VOL 3204
孩子睡覺張口呼吸、經常打呼嚕，這些看似不起眼的“小異常”，很可能會帶來嚴重的危害。
2024年1月，波士頓兒童醫院、哈佛大學醫學院聯合發表的文章提示：兒童打呼嚕會導致孩子在人際交往上處於劣勢1 。
兒童打呼嚕很可能是腺樣體肥大。研究顯示，腺樣體肥大在兒童及青少年中的發病率高達34.5%。
腺樣體肥大也一直是家長們討論的熱點話題：肥大一定要治療嗎？怎麼判斷割還是不割？手術會不會影響孩子大腦發育....
今天，我們分享自閉症男孩林林和NT妹妹腺樣體肥大的治療經歷。
林林在手術前發現對抗生素過敏，手術面臨著生命危險，怎麼辦？
妹妹被錯誤的治療方式耽誤了兩年，還因此延遲了一年上學。
同時，大米和小米也邀請了一位兒童耳鼻咽喉科副主任醫師、博士，幫助家長們解答關於腺樣體肥大的相關疑問。
@林林媽
家有兩娃，老大譜系哥哥，老二NT妹妹
我家有兩個娃，老大兒子今年20歲，老二女兒今年9歲，兩人先後都有腺樣體肥大，但他們的治癒經歷卻千差萬別。
老大5歲時，我發現他睡覺總是張口呼吸、打呼嚕，家裡人不覺得這是大問題，但我隱隱覺得小孩睡覺打呼有點奇怪。
我在網上搜索小朋友為什麼睡覺會打呼，一些陌生的詞彙瞬間讓我警惕：腺樣體肥大、影響大腦發育、影響智力發育......
我們很快去了深圳一家三甲醫院，經耳鼻喉科電子鼻咽鏡檢查後，兒子最終確診為腺樣體肥大。
醫生給我們開了鼻噴藥物和口服藥物，但1個月後，兒子呼嚕聲仍然沒有減輕，我們一家人商量後決定儘快手術。
術前消炎時，兒子的腳上突然起了很多紅色疙瘩。醫生判斷兒子可能對抗生素過敏，還告訴我對抗生素過敏的孩子有可能也會對麻醉過敏，總之手術風險大，不建議做。
於是我們又轉回了藥物治療，康復的過程是緩慢變化的，從3月份兒子第一次吃藥，9月份，我明顯感覺打呼嚕聲音小了很多，中間隨著天氣和身體的變化症狀也會起伏。
天冷或感冒受涼時，呼嚕聲變大，天氣炎熱時，打呼嚕的頻次和聲音變小。到10月份，我連續觀察發現呼嚕聲已經完全消失。
但故事並未結束，妹妹4歲時，也出現了和哥哥一樣的症狀，但似乎又比哥哥嚴重。
此前，哥哥平躺睡覺打呼嚕，側躺很少打，妹妹則無論什麼睡姿都會打呼嚕。最終，鼻腔鏡檢查結果顯示腺樣體堵塞後鼻孔90%，扁桃體堵塞2度。
有了兒子的治癒經歷，我對妹妹的治療充滿了信心， 可連續用藥半年後，女兒打呼嚕的症狀幾乎沒有變化。每隔1-2個月會做一次鼻腔鏡複查康復情況，結果大多維持在堵塞80%-90%，最好的兩次是堵塞60%和70%。
為什麼一直變呢？醫生說這是一個漫長的過程，還叮囑我不要給孩子吃冰淇淋、不要讓孩子著涼，這會反覆刺激腺樣體發炎。
春去秋來，按照醫生的說法，我以為到夏天時情況就會好一些，但一直都沒有根本性好轉，我內心開始動搖。
有時懷疑治不好了，有時藥吃完了，也不積極去醫院，有時掛號太難，我會停一兩個星期再去，在這種反覆煎熬中，我們度過了一年多。
我也在徘徊猶豫，到底是繼續藥物治療還是手術？做手術需要全麻，孩子爸爸擔心孩子太小、手術會有風險，擔心全麻影響大腦發育。
那段時間，晚上睡覺聽到女兒打呼嚕，我整夜焦慮到睡不著，我找了很多手術後良好的案例說服丈夫，一家人達成共識後，趕緊掛了一家三甲醫院的號，沒想到排了八九個月還沒輪到我們。
在朋友的幫助下，醫院幫我們安排了日間手術 （指病人在入院前已做完術前檢查、麻醉評估、預約手術時間、當日住院手術、24小時內出院的一種手術模式） 。
手術當天，早上9點我帶女兒到醫院時，病房裡已經有幾十個孩子在等待手術，術後休息幾小時出院、又有新的病人來，真像流水線作業。
術前需要禁食，從早上8點開始不能吃飯喝水，不知道是因為飢餓還是害怕，一些孩子開始哭鬧，女兒看到一個男孩尖叫大哭，她也一邊哭一邊說自己害怕。
孩子哭我心裡很不好受，但我不能表現出來，為了緩解她的緊張情緒，我指著旁邊的孩子安慰她，你看人家也沒哭。
輪到我們手術時已經是下午5點了，腺樣體切除術難度不大，儀器直接從口腔進入，因此不會在皮膚留下任何切口。
不到兩小時手術就結束了，我趕緊跑上去接過女兒，發現她整個人呆滯，嚇得我趕緊問醫生，孩子是不是變傻了，醫生安慰我麻藥還沒過。
在漸漸清醒的過程中，女兒明顯有些煩躁，她不肯戴氧氣面罩，掙扎著想扯掉輸液管，我一個人差點按不住，愣是折騰出了一身汗。
這次手術不只切除了腺樣體，同時還切除了扁桃體。術前醫生說扁桃體也會引起睡覺打呼和口呼吸，如果單獨切除腺樣體，後期可能需要二次手術。
我當時很擔心切除扁桃體會影響孩子免疫力。醫生告訴我，對兩三歲的孩子來說，扁桃體相當於人體的第一道屏障，可以抵擋一些入侵身體的病毒，我女兒已經5歲了，切除扁桃體不會對她有什麼影響。
看我猶豫不定，醫生特地和我溝通，可以全切或留四分之一，我果斷回覆他：全切。留個尾巴很有可能復發，復發就需要二次手術，我很怕這樣。
因此，這次手術比單一的腺樣體切除更難受。 連續一個多星期，女兒一直喊疼，但康復效果特別明顯，我觀察發現，術後一星期左右還有輕微呼嚕聲，一個月後就徹底不打了。
哇塞，我心裡的一塊石頭終於落地了。
深圳市龍崗區耳鼻咽喉醫院
兒童耳鼻咽喉科副主任副主任醫師、博士
程超
2歲-5歲是高發期，影響很嚴重
在兒童耳鼻咽喉疾病中，扁腺體肥大是一種相對常見的問題。
國內所有兒童耳鼻咽喉醫院大概每年做數十萬例扁腺切除手術，我們醫院每年有5萬多門診患者，2000-2500臺手術。
通常，2歲到 5 歲是腺樣體和扁桃體肥大的高峰期，原因是這一年齡段的孩子免疫功能普遍較差，被感染後發燒、咳嗽、流鼻涕，炎症反覆刺激淋巴系統增生。
其次是兒童的免疫體系本身比較活躍，在人體免疫功能的自我建立過程中，就有可能引起扁腺體生理性肥大。
這也是為什麼一些沒有感冒或不常感冒的孩子，也會出現扁腺體肥大。
扁腺體肥大本身不會直接影響兒童，肥大造成氣道阻塞對兒童的影響主要分幾個方面。
首當其衝的影響是：
睡眠
扁腺體肥大引起的兒童睡眠障礙的患病率大概是1.8%-5%，這也引申出了另一個兒童常見疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAHS）。
OSAHS指的是，當氣道被肥大的腺樣體或扁桃體阻塞後，導致兒童夜間的呼吸暫停或低通氣，使得血液中低氧，低氧導致大腦很多問題。
在睡眠過程中，大腦自身會完成一系列功能，如排洩產生的毒素，修復神經細胞的突觸，控制垂體分泌激素等。
大腦長期缺氧就會導致神經修復速度變慢，毒素排出不夠，影響激素分泌，導致兒童生長發育遲緩、性格改變、情緒改變、智力發育落後、影響身高等。
國外有研究顯示，這種影響有時是遲發性的，也就是說，一些在學齡期出現學習能力和認知能力下降的孩子，追溯過往時發現，很可能與幼年時期的睡眠障礙有關。
第二影響是家長們談論的熱門話題：
腺樣體面容
腺樣體肥大阻塞氣道，鼻子呼氣不順暢時，人會下意識 張嘴呼吸。兒童面部肌肉發育非常快，長期張口呼吸氣流不停從口腔透過，在肌肉的牽拉作用下，原本平平的硬顎（牙齒上方的部位）會慢慢形成高拱，下牙被硬顎頂著，向前向外突出，上牙覆蓋下牙，整個臉型變窄，也就是家長常說的“天包地”。電影《黃飛鴻》裡的齙牙蘇就是典型的天包地面容。
還有一種情況是“地包天”，即下頜比上頜長，俗稱鞋拔子臉。
“地包天”的發生多與扁桃體肥大有關，睡覺平躺時，扁桃體在前向後壓住氣道，導致呼吸不暢，人體自然做出防禦反應，頜面肌肉向前拉伸下頜骨，長期下去下頜骨慢慢被拉出去，下列牙在上列牙前面。
所以，扁腺肥大的孩子有可能會出現天包地和地包天面容。 從我們的臨床觀察來看，一些尖瘦臉型、削長臉型的孩子很容易因為腺樣體肥大導致腺樣體面容。
多種因素刺激腺樣體肥大
扁桃體和腺樣體本質上是咽淋巴內環的一部分，外界刺激發生時，所有的淋巴組織都可能受到刺激增生變大。
這裡要注意兩個不同的概念：
腫大和肥大
腫大指的淋巴組織受外界刺激時急性感染髮生炎症，炎症導致細胞間隙水腫、淋巴結組織膨大，炎症消退時水腫也隨之消退。
肥大指的是，被刺激的淋巴結內部組織容量或細胞數量增多，且炎症消退後細胞組織不會收縮。
腺樣體每次遭受刺激都會有不同程度的肥大，但並非所有肥大都會產生症狀。
兒童最常見的刺激腺樣體肥大的因素是感染，包括病毒感染或細菌感染。
還有研究認為，作為人體免疫系統的一種過度應激，過敏也會刺激淋巴組織，可能造成扁桃體腺樣體肥大。如過敏性鼻炎，典型症狀就是打噴嚏、鼻子癢、流鼻涕等。環境溫度驟變也是一種刺激因素。
醫生看診中
不是所有的“肥大”都需要干預
扁桃體和腺樣體都有單獨的分級方式，腺樣體一般按照堵塞後鼻孔的比例分為4度，1度堵塞25%，2度堵塞25%到50%，3度堵塞51%到75%，4度堵塞75% 到100%。
定義腺樣體是否肥大，目前中國耳鼻咽喉的專家共識是2度以上，即堵塞51%以上。
扁桃體的分度則相對簡單一些，從0度到4度分為5個級別。
扁腺體堵塞多少應該治療，這種說法本身就不對。
扁腺體肥大並不代表病理性變化，扁腺肥大一定要產生臨床症狀才需要干預。
最常見的需要干預的情況有：
第一類
扁腺肥大引起的睡眠障礙相關症狀，如睡覺打鼾、張嘴呼吸，比較嚴重的是睡眠呼吸暫停，如憋氣。
還有一些容易被家長們忽略的症狀，如兒童睡眠不安、睡覺時滿床打滾，經常夜醒、煩躁。
第二類
扁腺肥大引起的上呼吸道感染疾病。如扁桃體反覆發炎一年超過7次或兩年累計10次。如反覆發作的鼻竇炎，懷疑與扁桃體腺樣體肥大有關的孩子等。
第三類
相對少見的疾病，如扁腺肥大引起的。
飛機起降時我們會覺得耳朵脹，張嘴或咀嚼時這種不適感會消失。原因是張嘴時鼻腔後方的咽鼓管開放，壓力使得耳膜（鼓膜）內外氣壓平衡。
腺樣體肥大堵塞耳咽管時，耳膜（鼓膜）會一直呈現飛機起降時的負壓狀態。對兒童來講，這種肥大間接性的堵塞持續在幾個月甚至幾年間發生，不會有任何不適。
但是，長期負壓環境，會使得在鼓室內產生積液，積液使得耳膜震動困難，聽力下降。
家長帶孩子就診時，很多人反映孩子不聽話，怎麼喊都不理。家長認為孩子逗他或者故意調皮，檢查後才發現是腺樣體肥大導致的中耳炎。
以上是生活中最常見的幾類症狀，需要家長們警惕。
對於大部分患兒，治療方案一般是從無創到有創。
首先根據孩子的情況，綜合考慮年齡，併發症、扁腺肥大程度、家庭對於疾病的認知等多方位因素。
藥物治療觀察一段時間效果不好，或者藥物治療雖然有效但停藥反覆發作時再考慮手術。
我特別反對的是，發現了症狀馬上手術，這也是不對的。
麻醉會兒童大腦和發育嗎？
從專業的角度講，手術沒有年齡禁忌，尤其是隨著技術的發展，等離子等微創手術器具的使用，術中出血控制在1毫升到10毫升，非常安全。
目前為止，我們科室做過最小年齡的孩子是8個月。
其次，不同於成人的全麻手術，兒童扁腺手術麻醉是全身靜脈麻醉。
2016年，美國FDA（食品和藥物管理局）釋出宣告表示，控制在3個小時以內的嬰幼兒單次全身麻醉手術，未發現已知風險。
2019年，著名醫學雜誌《柳葉刀》發表了一項涉及7個國家700多名幼兒的試驗，研究嬰兒期（≤60周齡）接觸全麻後，發育直至5歲時是否對大腦產生負面影響的試驗，該研究提供了迄今為止最有力的證據：在嬰幼兒期單次、短暫接觸全身麻醉，對神經發育無害。
國內的研究也沒有發現全身麻醉手術會影響兒童的生長和大腦發育。
手術中的“全切”和“復發”
復發有兩種情況：
1.醫學定義上的復發
比如，做過手術的腺樣體再長出一部分，目前臨床研究發現，這類復發的機率一般是3%，但長出來不代表有症狀，和症狀復發不一樣。
症狀復發通常發生在手術後，比如有的家長髮現孩子又開始打呼嚕，這種情況有很大可能是因為感冒等急性感染導致了鼻炎，對症處理即可恢復。
2.只做了一個部位的手術
比如，只切除腺樣體，過幾年後扁桃體肥大造成氣道阻塞，再次引發睡眠打鼾、張口呼吸等症狀。
腺樣體切除手術只是切除腺樣體肥大的部分，但腺樣體本身的組織還在。扁桃體則有全切和部分切除兩種方式，全切是不會復發的，部分切除的復發機率是2%- 3%。
具體選擇哪種手術方式，一方面會考慮家長意見，臨床上也有一些指徵，比如一年扁桃體發炎超過7次，兩年超過10次，通常會建議全切。
扁桃體切除是否會影響孩子的免疫系統，這是學界多年來一直很熱門的問題。
目前，美國2019年釋出的《兒童扁桃體切除指南》和中國2022年推出的《兒童扁桃體規範化治療指南》同時提到：
扁桃體切除手術對兒童的免疫功能沒有顯著的影響。
實際上，人體最大的免疫器官是脾臟和胸腺，扁桃體也只佔很小一部分。
從另一角度來說，扁桃體腺樣體肥大的生理高峰期是6歲到7歲，10歲後扁桃體逐漸萎縮，成人大多基本退化。即使沒有手術切除，兒童生長發育到了一定階段，扁桃體的免疫功能也會被身體的其他器官代償。
腺樣體肥大是否越來越多？該如何預防？
國內學者做過一些大面積的流行學調查，南北城市之間扁腺體肥大發病率沒有差異。
可以明確的是，隨著工業化和城市化的程序逐漸增高，世界範圍內的過敏性鼻炎發病率在增加，而過敏性鼻炎就有可能會導致扁腺體肥大，這可能是一個因素。
預防其實並無太大意義，作為家長，首先儘量做好一些已知的事項，如減少兒童感冒、均衡營養、多體育運動。但比預防更重要的是明白該不該干預、應該怎麼幹預。
很多人提到這兩年看到的腺樣體肥大的孩子越來越多，一方面這是醫學進步的表現，我們的技術和手段更先進了，發現了越來越多的患兒。
一方面家長的認知和需求逐漸提高，之前來做扁腺體手術的兒童，多是因為扁桃體發炎，或者扁桃體太大影響吃飯吞嚥。現在來做手術的，大部分是因為兒童睡眠問題或家長怕影響孩子的面容發育。
參考文獻：
1.Neighborhood Disadvantage, Quality of Life, and Symptom Burdenin Children with Mild Sleep-disordered Breathing.Ann Am ThoracSoc.2024 Jan 19
【免責宣告】本文的目的是提供一般的醫療、健康、用藥的科普資訊，不能代替任何個人的醫學診斷和治療。個人醫學問題請及時諮詢醫生。對這篇科普文有任何建議，請文末留言。
文 | 眉沙
編輯 | 若水
內文圖 | 網路、受訪者提供
