覆蓋31億條資料的藥品追溯碼正在成為醫保基金大資料監管的又一“利劍”。透過對藥品追溯碼重複情況的分析，國家醫保局通報了一起涉及11省46家醫藥機構的疑似藥品串換、迴流及製假的事件。
2日，國家醫保局釋出《關於對複方阿膠漿藥品追溯碼重複情況開展核查的公告》（下稱公告）。
公告稱，近日，國家醫保局接到企業反映和群眾舉報，對各地上傳的藥品追溯碼開展分析後，發現部分定點醫藥機構在售賣醫保報銷的東阿阿膠股份有限公司生產的複方阿膠漿時，存在藥品追溯碼重複情況，且均發生醫保基金結算，重複情況大於等於3次的共涉及11個省份的46家醫藥機構。
第一財經從國家醫保局瞭解到，複方阿膠漿藥品追溯碼重複波及多個省份，其背後可能隱藏著重大藥品違法行為線索。國家醫保局要求相關醫保部門進行核查，11月20日前向國家醫保局上報核查結果。
大資料監管是醫保基金監管的發展方向，也是新質生產力在醫保領域的體現。中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜對第一財經表示，資料是新質生產力的重要要素，基於醫保海量資料的藥品追溯碼，賦予每盒藥一個獨一無二的數字編碼，能夠很好地預防藥品串換、迴流藥、假藥等違法行為，既能保障醫保基金的安全，也能保障患者的用藥質量。
一盒複方阿膠漿結算多達60次
藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數字、字母和（或）符號組成，標識在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產出廠時就被賦予的唯一身份標籤，若在流透過程中出現重複的藥品追溯碼，就存在假藥、迴流藥以及藥品被串換銷售的可能。
公告列出了複方阿膠漿藥品追溯碼重複情況的三種違規情形，一是疑似串換，即同一藥品追溯碼在同一定點醫藥機構多次發生結算；二是疑似迴流藥或用同一藥品盜刷不同參保人醫保卡，即同一藥品追溯碼在不同定點醫藥機構發生結算，且時間跨度較大；三是疑似假藥，即同一藥品追溯碼在不同定點醫藥機構發生結算，且時間相近。
國家醫保局隨公告發布了《複方阿膠漿藥品追溯碼重複情況》。這份表格列出了近850條違規資訊，其中疑似串換的資訊為791條，佔比93%，涉及山東、陝西、安徽等省多家診所、村衛生室、藥店和民營醫療機構。
追溯碼重複條數最多的是山東青島市萊西韓氏醫院，總計達420條。以公報中列舉的藥品追溯碼“83782950135215362843”為例，僅這一個追溯碼就在這家醫院中被結算了60次，其中2024年8月26日這一天在多位參保人的名下被結算18次，同一分鐘結算2次的情況也多次出現。
廖藏宜表示，藥品追溯碼實現了從生產、流通、到消費者的全程追溯，每掃一次相當於記錄了一個應用場景，如果出現多次重複使用就會涉及藥品串換、迴流藥、假藥等違法行為。
醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡對第一財經表示，此前對於類似的涉嫌騙保行為，監管部門很難獲得證據，現在藥品追溯碼成為一個抓手。藥品追溯碼對藥店和醫療機構的銷售行為進行了全程追溯，有助於醫保全流程監管，防止騙保行為的發生。
加強藥品流通環節的監管
複方阿膠漿是醫保乙類產品，進入醫保目錄之初的適應症僅限於有重度貧血的患者使用。2023版新版目錄中取消2022版“限有重度貧血檢驗證據”的限定支付範圍。
據米內網資料，2024上半年，僅在中國城市實體藥店終端，複方阿膠漿銷售額同比增長了20.93%，達6.3億元。
2日晚間，東阿阿膠在國家醫保局官微釋出了《關於積極響應國家醫保局有關公告的宣告》。
宣告稱：“東阿阿膠生產的所有複方阿膠漿產品，均按照國家有關法律法規執行，嚴格執行一藥一碼。國家醫保局《關於對複方阿膠漿藥品追溯碼重複情況開展核查的公告》中所提及的追溯碼重複現象非我公司原因。”
北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇對第一財經表示，此次發現部分定點醫藥機構售賣的複方阿膠漿存在追溯碼重複的情況，這是非常反常的現象，可能預示著藥品流通環節存在嚴重問題。而且重複情況大於等於3次的共涉及11個省份的46家醫藥機構，這表明這個問題不是個例，而是在一定範圍內存在，涉及的地域較廣，影響較大。
國家醫保局要求，涉及串換、銷售迴流藥或盜刷他人醫保卡的，主動向當地醫保部門說明情況，退回醫保資金並接受處罰。發現涉嫌假藥的，及時報國家醫保局並抄送山東東阿阿膠股份有限公司。
鄧勇表示，國家醫保局要求在全國範圍核查複方阿膠漿藥品追溯碼，這一舉措旨在全面排查問題，明確責任，加強對定點醫藥機構的監管。同時，對醫保基金結算中的異常情況進行排查，有助於防範和打擊醫保欺詐行為，維護醫保基金的安全和穩定，確保醫保制度的可持續發展。
藥品追溯碼賦能醫保基金監管
近年來，多地醫保部門查處了多起“迴流藥”黑色產業鏈大案，這些案件嚴重威脅到公眾的用藥安全和醫保基金的安全。藥品追溯碼基於藥耗智慧風控模型，能夠有效監測藥師掃碼，實現二次銷售攔截，防範藥品迴流，阻斷藥品串換等。
全國統一醫保資訊平臺建成，奠定了實施大資料應用基礎。醫保以資訊化賦能推動基金監管向數字化監管轉型，持續提升監管質效。
《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》（醫保發〔2024〕8號）在強化資料賦能方面，特別強調“加強藥品追溯碼的應用，構建多維度大資料模型，推動大資料監管突破性進展”。
今年4月，國家醫保局啟動了醫保藥品耗材追溯碼資訊採集試點工作，9月起，這項工作從試點走向全面推廣的階段，到2024年年底前全國範圍內將全面開展掃碼入庫工作。
截止到10月28日，32個省級的醫保資訊平臺都已經全面開展了追溯碼的採集工作，歸集到的資料已有31.27億條，資料涉及29.68萬家定點醫療機構（即超過6成的醫療機構都已經開展追溯碼的採集）和49.72萬家定點零售藥店（即超過99%的藥店都已經完成）。
此次對複方阿膠漿藥品追溯碼重複情況開展核查，是國家醫保局開展醫保藥品耗材追溯碼資訊採集試點工作以來，第一次面向社會公開核查涉嫌藥品重大違法行為線索，藥品追溯碼首次體現出它在醫保基金監管上的威力。
廖藏宜表示，充分發揮藥品追溯碼作為新質生產力在醫保領域的應用，還需進一步夯實資料質量，建立全國統一的醫保大資料市場，精準研發更多能夠識別不合理醫藥行為的大資料模型和規則，有理有據地為醫保基金監管現場稽查和精準核查提供資料支撐。
