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醫保改革再深化,drg-dip迎新規!22家公司共挖行業潛力

2025-02-07 17:26:40

2月7日,A股drg-dip概念異動拉昇,概念股衛寧健康上漲16.19%,嘉和美康上漲13.97%,浪潮軟體、塞力醫療10CM漲停,塞力醫療、久遠銀海、迪安診斷、思創醫惠等個股跟漲。

據悉,近期,國家醫保局釋出國家醫療保障局辦公室釋出《按病種付費醫療保障經辦管理規程(2025版)》(以下簡稱《規程》)的通知,其中提到該規程自印發之日起實施,《按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫療保障經辦管理規程(試行)》和《按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)》同時廢止。

什麼是drg-dip?

‌DRG(疾病診斷相關分組)和DIP(病種分值付費)是中國醫療保障制度改革中兩種重要的醫保支付方式,旨在提高醫保基金的使用效率,合理調控醫療資源配置,並引導醫療機構控制成本,以實現醫療、醫保、患者三方共贏。

其中,DRG是一種將住院病人根據疾病診斷、治療方式和病人特徵等分組,並給予固定支付金額的制度。這種分組方法通常不超過1000組,強調以臨床經驗為基礎,具有“多病一組”或“多操作一組”的特點,組內差異較大。

DIP則是基於大資料優勢,透過疾病診斷和手術操作的窮舉聚類分組,形成自然客觀分組,具有“一病一操作一組”及組內差異較小的特點。DIP利用歷史資料中的病例進行聚類,形成病種分組,並透過病種分值反映不同病種的資源消耗差異。

二者的實施是為了最佳化醫保資金使用效率,控制醫療費用不合理增長。

此次《規程》除了廢止drg-dip舊規,也設立了新規。包括完善多層次醫療保障體系、資料採集與平臺建設、特例單議、醫保基金預付制度、智慧稽核與基金安全、預算管理、激勵約束機制等多方面內容。

此外,地方層面,多地出臺drg-dip新規。

遼寧醫保局印發《遼寧省按病組和病種分值付費特例單議實施辦法(試行)》,自2025年1月1日起試行。

廣東省醫保局印發《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》,將自2025年2月1日起執行,有效期5年。

安徽省醫保局、安徽省財政廳、安徽省衛健委印發《安徽省省內異地就醫按病組和病種分值付費改革實施方案》,將自2025年4月1日起施行。

drg-dip模式好處多

drg-dip模式相較傳統按專案付費模式,優勢顯著。

首先,其應用讓醫療費用更加透明。例如,患者入院時,便可依據該病種所屬的DRG組別,得知大致治療費用;其次,其極大地減輕了患者的經濟負擔。醫療機構為了控制成本、避免虧損,會主動摒棄那些不必要的高價檢查、藥品和治療手段,轉而選擇價效比高、療效確切的方案。

此外,drg-dip模式有力地提升了醫保基金的使用效率。醫保部門從過去的 “被動買單” 轉變為 “主動控費”,透過精準測算和動態調整支付標準,確保每一分醫保資金都花在刀刃上。新模式還促使醫療機構加強內部管理,最佳化治療方案。醫院不得不對醫療流程進行“精雕細琢”。這一舉措推動了醫療機構從粗放式管理向精細化管理的轉型升級。

新模式的推行,有效制止了過度醫療行為。以往,部分醫療機構為獲取更多經濟收益,過度依賴多檢查、多用藥來增加收入的情況。drg-dip模式下,醫保支付額度提前鎖定,這無疑給醫院套上了“緊箍咒”。

值得一提的是,drg-dip打破了以往醫保預算按醫院規模、床位數等因素進行定額分配的格局,促使醫院將有限的資源向優勢學科、重點專科傾斜。技術水平高、診療效果好、成本控制優的科室,能夠在新模式下吸引更多患者,獲得更高的醫保支付額度,實現良性發展;而部分技術落後、效率低下的科室則可能面臨患者流失、收入減少的困境。這無疑引發了醫院科室建設的“重新洗牌”,推動醫院加快學科最佳化整合步伐,淘汰落後產能,集中力量打造一批具有核心競爭力的高精尖學科。

佈局公司尚未形成規模

目前,有效佈局drg-dip解決方案的公司並不多,A股相關上市公司僅22個,行業競爭格局尚未形成。

其中,嘉和美康長期深耕臨床資訊化領域,是國內該領域的領軍企業之一電子病歷業務連續長期穩居市場首位。在DRG方面,公司基於升級後的資料中心平臺,結合國家DRGS付費標準,利用機器學習等大資料預測技術,在診療關鍵節點上進行費用監控和預測,及時提醒醫務人員費用影響結果,在保證患者醫療質量和效果的同時,降低患者負擔並保障醫院整體治療成本。

浪潮軟體聯手區域三甲醫院專家團隊研發了drg-dip精細化運營管理系統涵蓋醫保結算清單與質控體系、標杆值管理體系、優勢病種管理體系及單病特醫管理體系等內容。

塞力醫療則積極與外部機構形成戰略聯盟,深度整合各方優勢,開發基於“SPD+CDSS+DRGs”一體化的智慧醫院解決方案。公司承建了國家衛健委DRG中央分組測算、醫學術語標準化、全國醫療服務價格及成本檢測與研究網路、成本核算四大平臺,目前已承擔了三明、深圳、重慶、克拉瑪依等三十餘個省市drg-dip醫保支付方式改革試點城市支付平臺建設。

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