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近年來，糖尿病管理理念經歷了不斷升級，逐漸從單一的降糖目標擴充套件為更為全面的代謝綜合管理。
2型糖尿病（T2DM）患者群體龐大，且常合併多種併發症，預後不良。T2DM的長期管理一直是困擾醫生和患者的難題，既往胰島素和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）藥物僅能透過注射進行治療，這種模式下，患者依從性較差，如何提升患者依從性，同時有效控糖？全球首個且目前唯一口服GLP-1RA藥物在中國獲得上市批准，將有望改善這一問題。醫學界特邀解放軍總醫院第八醫學中心申晶教授進行分享，圍繞T2DM的管理展開了深入探討。
從“控制為中心”到“改善心腎代謝結局為中心”
申晶教授介紹到，糖尿病的綜合管理策略發生了較大的變遷。早期的糖尿病管理理念主要聚焦於血糖控制，旨在透過降低糖化血紅蛋白水平來改善患者的健康狀況。然而，隨著研究的深入和臨床實踐的積累，糖尿病患者的綜合風險管理逐漸成為焦點。申晶教授強調，糖尿病不僅僅是血糖升高的問題，研究還揭示：糖尿病患者多伴有、肥胖、血脂紊亂等問題。我國大規模流行病學調查顯示，只有約25%的T2DM患者僅表現為血糖升高，超過75%的糖尿病患者同時合併高血壓，約65%以上的糖尿病患者合併超重或肥胖，約40%以上的糖尿病患者伴隨血脂紊亂。由此可見，單一的降糖治療難以滿足患者的疾病治療需求，需要透過綜合危險因素管理，全面改善患者的健康結局。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]也指出，應對T2DM患者實施綜合管理，包括降糖、降壓、調脂及合理應用阿司匹林治療等綜合管理措施，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。同時對於超重和肥胖成人T2DM患者，還應把減輕體重作為重要管理內容。
心血管疾病（CVD）是T2DM患者死亡的首要原因，而合併慢性腎臟疾病（CKD）則顯著增加T2DM患者的死亡風險[2]。此外，T2DM患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心血管病變的重要危險因素。基於此，臨床更加重視對T2DM患者進行心臟和腎臟疾病管理。2023年美國糖尿病協會（ADA）釋出的《糖尿病診療標準》中也提出，應將心腎風險管理置於治療的核心，並將降低心腎不良事件作為主要治療目標[3]。當前，糖尿病管理已進入“心腎結局”時代，即在控制血糖的基礎上，還需全面改善患者的心臟和腎臟健康，以減少心腎不良事件發生。申晶教授介紹到，未來T2DM的管理可能進入“代謝性疾病和代謝負擔共同管理時代”，即不僅需要關注代謝相關指標如血糖、血壓、血脂，也要兼顧上游惡性代謝土壤的改善，如改善胰島β細胞功能、改善血管內皮功能障礙和降低慢性炎症水平，從而實現徹底改善多種不良終點事件。
GLP-1RA類藥物與SNAC結合，實現口服突破，療效顯著
司美格魯肽片作為全球首個且目前唯一肽類GLP-1RA口服制劑獲得上市批准，標誌著糖尿病治療領域實現了重大技術突破。傳統肽類激素如GLP-1RA類藥物和各種胰島素需經注射給藥才能達到有效生物利用度，而司美格魯肽片的創新上市則打破了肽類激素給藥方式的限制，為患者帶來更便捷、高效的治療選擇。司美格魯肽透過與滲透促進劑N-（8-[2-羥基苯甲醯基]-氨基）辛酸鈉（SNAC）結合，使得SNAC的緩衝作用促使胃內區域性pH值升高。有體外證據表明，胃內pH值升高可減少胃蛋白酶原向胃蛋白酶轉化，從而防止司美格魯肽被酶降解。此外，SNAC還可促進司美格魯肽單體化，增強其滲透性[4]，相當於在胃部增加了一個吸收促進劑和一層抵抗酶降解的保護盾，讓司美格魯肽能夠有效經胃吸收入血，發揮降糖功效，且作用機制與注射劑型一樣。
申晶教授指出，既往研究表明，GLP-1RA類藥物不僅在降糖方面表現卓越，還能顯著改善T2DM的高血壓、血脂紊亂和體重，部分GLP-1RA類藥物還可以降低伴有心血管疾病的T2DM患者的主要心血管不良事件發生風險。SUSTAIN-6[5]研究結果顯示，在患有心血管高風險的T2DM患者中，接受司美格魯肽治療的患者，其主要不良心血管事件（MACE）發生風險較安慰劑組降低了26%。
司美格魯肽片延續了這一顯著優勢，不僅具備強效的降糖作用，還帶來了多重健康獲益。最新發布的一項3期臨床研究資料有力的佐證了這一點。PIONEER-11研究[6]以中國人群為主要物件，針對生活方式干預無法有效控制血糖的T2DM患者，評估了司美格魯肽片相較於安慰劑的療效與安全性。PIONEER-11研究結果發現，司美格魯肽片能夠將糖化血紅蛋白最高降低1.6%，在中國人群中糖化達標率超過92%。此外，司美格魯肽片還對患者的體重、血壓和血脂管理帶來顯著益處。在PIONEER-11研究中，接受14mg司美格魯肽片治療組患者的體重減輕2.6千克（中國人群）。此外，該研究還表明司美格魯肽片整體安全性良好，嚴重不良事件發生率與安慰劑相似，未出現嚴重低血糖事件；腹瀉、噁心是最常見的不良事件，但多呈輕中度、一過性。而剛剛公佈的SOUL心血管結局試驗[7]結果顯示，在已確診心血管疾病（CVD）和/或慢性腎病（CKD）的T2DM患者中，在標準治療的基礎上，口服司美格魯肽與安慰劑相比可以降低MACE風險達14%。這一系列資料表明，司美格魯肽片不僅能幫助患者控制血糖，還能透過綜合管理多重代謝風險，改善糖尿病患者的整體健康結局。
司美格魯肽片：糖尿病管理新利器，未來應用前景廣闊
申晶教授指出，多項研究已充分驗證了司美格魯肽片的卓越療效，而最新公佈的PIONEER 3期研究資料及SOUL心血管結局試驗結果則進一步增強了這一信心。申晶教授表示，憑藉其強效的降糖效果和多重代謝改善效果以及心血管獲益證據，司美格魯肽片在未來的糖尿病管理中將發揮重要作用。尤其對於合併多種代謝紊亂的患者，司美格魯肽片不僅能夠有效控制血糖，還可實現“一箭多雕”的治療效果，涵蓋減輕體重、調控血脂、改善血壓、降低MACE風險等多個方面。
展望未來，隨著更多關於血管內皮功能以及慢性炎症等方面的循證資料陸續釋出，司美格魯肽片的應用場景將愈加廣泛。申晶教授進一步指出，司美格魯肽片的問世及其循證研究資料的釋出不僅為T2DM患者提供了全新的治療選擇，還為臨床醫生在複雜代謝疾病管理中的決策提供了可靠依據。相信這些有循證獲益證據的新型降糖藥物的不斷問世將為改善T2DM患者生活質量和長期健康結局作出重要貢獻。
T2DM的現代管理理念已經從單純降糖轉變為代謝綜合管理，特別是對心腎代謝結局的關注。未來糖尿病患者的治療手段將進一步豐富，而未來的糖尿病綜合管理策略，將在改善代謝負擔一體化的方向上不斷推進。
專家簡介
申晶
解放軍總醫院第八醫學中心 內分泌科主任
醫學博士 副主任醫師 副教授 碩士研究生導師
主要研究方向為幹細胞與胰腺再生、器官移植與內分泌代謝紊亂 、糖尿病大血管併發症發病機制及防治
擔任全軍內分泌代謝病專業委員會青年委員會 副主任委員
北京醫學會糖尿病學分會 委員兼學術秘書
北京醫師協會內分泌專科醫師分會 常務理事
中華老年學與老年醫學學會 糖尿病分會 常委
中華醫學會糖尿病學分會糖尿病代謝性大血管學組 委員兼秘書
《人民軍醫》雜誌執行編委 ，《中華糖尿病雜誌》及《國際內分泌代謝雜誌》 《中華醫學雜誌》審稿人
發表SCI收錄及國家統計源期刊收錄論文30餘篇
承擔和參與多項國家自然科學基金研究專案及軍隊後勤科研專案
參考文獻：
[1].中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜誌，2021，13(04):315-409.[2].曲伸. 從指南更新看2型糖尿病管理理念的變遷[J]. 中華內分泌代謝雜誌,2020,36(8):723-726.[3].ADA. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S5-S291.[4].Buckley ST, et al. Sci Transl Med. 2018;10(467):eaar7047.[5].Marso SP et al. N Engl] Med 2016;375:1834-44.[6].Weiqing W, et al. 2022 IDF.[7].Novo Nordisk A/S: Oral semaglutide demonstrates a 14% reduction in risk of major adverse cardiovascular events in adults with type 2 diabetes in the SOUL trial. Retrieved October 21, 2024 from https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.?id=171480
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