*僅供醫學專業人士閱讀參考
週四大咖談呼吸，霧啟加碼免疫力
2024年5月7日是第26個世界哮喘日，今年哮喘日的主題是“為哮喘教育賦能”，強調加強普羅大眾對哮喘的認識。哮喘作為兒童期最常見的慢性呼吸道疾病[1]，你對兒童哮喘瞭解多少？你是否能夠正確認知哮喘？哮喘患兒如何進行治療管理？慢性持續期的哮喘治療需要注意哪些要點？
本期《週四大咖談呼吸》有幸邀請到來自北京大學第三醫院的周薇教授出席特邀嘉賓，從循證指南出發，結合臨床實踐認識兒童哮喘，就哮喘的診斷、治療、預防等話題進行專業科普，守護哮喘患兒健康。
為哮喘教育賦能，識別哮喘高危人群
周薇教授首先指出，隨著社會發展、工業化程度增加和城市化進展，近30年來，我國兒童疾病譜已發生重大變化，非感染性疾病的發生率及疾病佔比呈現出較快的上升趨勢，其中以哮喘為首的過敏性呼吸道相關疾病患病率更是顯著上升[2]。雖然我國傳統中醫有云，“內不治喘，外不治癬”，但隨著醫療水平的發展，如今臨床已有了充分的治療手段應對哮喘發作和管理。因此，作為醫務工作者，向大眾普及哮喘知識是目前的重要目標。
哮喘是一種由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎症性疾病[1]，臨床表現為反覆發作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等症狀，同時伴有氣道高反應性和可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道結構改變，即氣道重塑。此外，哮喘還是一種異質性疾病，具有不同的臨床表型和反覆遷延難治癒的特點。
由於哮喘的臨床表現因人而異，故哪類人群更易患哮喘是眾多家長特別關注的問題。首先，遺傳因素是哮喘發病的一個重要考量點。此處所指的遺傳傾向，並非特指父母雙方均患有哮喘，而是指家族中存在過敏性疾病的病史，如過敏性鼻炎、特應性皮炎或蕁麻疹等。此外，若兒童在嬰幼兒時期有溼疹或食物過敏等過敏性疾病的病史，則其罹患哮喘的可能性相對較高。
周薇教授強調，哮喘的發生是多因素影響的，是遺傳、過敏體質和環境中的變應原及誘發因素相互作用的結果。除外遺傳或過敏史，反覆呼吸道感染、氣候氣溫變化、劇烈運動、情緒等因素均可能誘發哮喘發作。一個顯著的影響因素是兒童所處的環境，特別是高過敏原環境，如高塵蟎、高黴菌、花粉季節及汙染嚴重的環境，如交通汙染等，這些環境因素對哮喘的發生具有重要作用[1]。
關注兒童臨床表現，早期發現及治療至關重要
周薇教授表示，對於具有家族遺傳史或長期處於危險因素影響下的兒童，應注意觀察其臨床表現以儘早識別哮喘患兒。
哮喘的型別多樣，其中典型哮喘表現為以慢性氣道炎症為特徵的異質性疾病，以時間特異和程度不等的喘息、氣促、胸悶、咳嗽和可變的呼氣氣流受限為特徵[3]。但事實上，並非所有哮喘患兒臨床症狀均表現為喘息，部分兒童可能並無此現象。
如咳嗽變異性哮喘（CVA）[3]，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，當患兒咳嗽持續時間超過28天，經抗菌素或其他止咳藥治療效果不佳，尤其是在運動或夜間咳嗽加劇，以及接觸特定氣味後咳嗽加重時，需要考慮其哮喘的可能性。
胸悶變異性哮喘[3]則是以胸悶作為唯一或主要症狀，患者常感氣短和勞累，特別是在運動後、空氣不流通或高塵蟎、高灰塵環境中，以及花粉過敏季節時症狀會加重。其臨床鑑別尤為困難，一方面，患者可能試圖忍耐，另一方面，胸悶可能與呼吸道問題或心臟問題（如心肌炎等）相關，需注意鑑別。
此外，隱匿性哮喘沒有反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的典型症狀，但長期存在氣道反應性增高，此類在成人患者中多見，兒童中較為少見。
鑑於處於生長發育期的兒童成長過程是動態的，各年齡段哮喘兒童的呼吸系統解剖、生理、免疫、病理等特點不同，其哮喘的臨床表型不同，所以診斷思路及其具體檢測方法也有所差異[2,3]。典型哮喘的呼吸道症狀具有誘因多樣性、反覆發作性、時間節律性、季節性、可逆性等特徵，臨床可根據這些特徵加以診斷和鑑別。
我國兒童哮喘流行病學調查結果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達30%[3]。周薇教授還特別指出，兒童哮喘多起始於3歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始於學齡前兒童（＜6歲）。因此從喘息的學齡前兒童中識別出可能發展為持續性哮喘的患兒，並進行有效早期干預是必要的。對於≤3歲的嬰幼兒而言，由於其肺部發育尚不完善，喘息的成因複雜，感染、先天性畸形、異物吸入及心血管系統畸形均可能出現與哮喘無關的喘息症狀，但若發現：（1）多於每月1次的頻繁發作性喘息；（2）活動誘發的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；（4）喘息症狀持續至3歲以後；（5）抗哮喘治療有效，但停藥後又復發，則需高度警惕哮喘的可能性[3]。
分期分級助力臨床管理，勿對“自愈”抱僥倖心理
周薇教授提到，哮喘分期可根據臨床表現和肺功能分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。急性發作期指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀，或原有症狀急劇加重；慢性持續期是指近3個月內不同頻度和/或不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等症狀；臨床緩解期指經過治療或未經治療症狀、體徵消失，肺功能恢復到急性發作前水平，並維持3個月以上。
其中，急性發作期還可根據發作時的症狀、體徵、肺功能及血氧飽和度等指標評估，≥6歲兒童哮喘急性發作的嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級，6歲以下兒童分為輕度和重度[3]。臨床需特別關注重度和危重哮喘急性發作患兒，避免哮喘急性發作導致的死亡等不良後果[4]。
此外，還可按照對哮喘日間症狀、夜間症狀、緩解藥物應用情況及活動耐量的評估結果，將哮喘控制水平分為良好控制、部分控制和未控制；或依據達到哮喘控制所需的治療級別，在藥物規範治療數月後進行回顧性評估分級，分為輕度持續哮喘、中度持續哮喘和重度持續哮喘。
“對哮喘患兒進行分期、分級的目的在於更好地進行管理和治療。”周薇教授這樣說道。
儘管部分哮喘患兒隨著年齡的增長，其症狀可能會減輕甚至消失，但並不是所有的患兒都有機會隨著年齡不治而愈。作為家長或醫生而言，萬不可對此抱有僥倖心理。尤其是目前兒童哮喘患者中多數患兒為過敏性哮喘，現實生活中並不能完全避免危險因素暴露，若不加以控制，一旦發生感染或免疫力下降，極有可能誘發急性發作，嚴重影響患兒生活質量。因此，周薇教授強調，即使是輕度持續哮喘的患兒，也需要特別關注和治療。
堅持規範化長期治療，走出談激素色變誤區
目前多篇指南強調，哮喘治療應儘早開始，並堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。哮喘治療目標不僅限於儘快控制哮喘急性發作，還應預防和減少反覆發作，達到並維持最佳控制狀態，選擇合適的藥物進行個體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的不良影響。
周薇教授進一步分享了不同分期兒童哮喘的治療管理方向。
對於急性發作期患兒，治療的首要目標是快速緩解患者的缺氧狀態和氣道痙攣，以迅速平息嚴重的哮喘發作。臨床需要家長緊急採取措施，使用包括短效β2受體激動劑（SABA）、短效抗膽鹼能藥物（SAMA）及茶鹼等能夠迅速緩解支氣管痙攣，減輕氣道阻塞症狀的藥物以緩解症狀，或及時前往醫院接受救治[1]。需要注意的是，臨床症狀緩解不意味著能夠停藥，一般建議急性發作期患者持續治療10-14天后轉入慢性維持期的長期治療。
周薇教授強調，哮喘是一類慢性炎症疾病，需要進行長期管理，不能因為一時的症狀緩解而忽略長期治療的重要性。臨床一般要求至少3個月沒有哮喘急性發作才能停藥，理想情況下建議觀察半年或一年後再進行評估。醫院就診只是哮喘治療的開端，堅持合理用藥才是治療哮喘的基石。也就是說我們不僅僅是要控制“冰山”上看得見的哮喘發作，還要預防“冰山”下的疾病進展，避免慢性疾病的危害由可逆變為不可逆的損害，以及避免患者的氣道情況、肺功能等等都不可挽回的變差。
在長期治療中，吸入糖皮質激素（ICS）被普遍認為是控制兒童哮喘的基石。《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》和2023 全球哮喘防治創議（GINA）指出[3,5]，ICS可用於兒童哮喘的全程管理，是學齡前哮喘患兒長期控制的首選藥物。
部分家長可能擔心ICS的使用可能影響患兒生長發育情況，對此周薇教授指出：隨著臨床診療流程的規範化和藥物的發展，低劑量ICS治療並不會影響兒童生長發育[6-8]。目前長期治療方案透過早期控制哮喘症狀以達到完全控制，治療3個月後，對兒童哮喘症狀控制水平及急性發作次數和嚴重度進行綜合評估，考慮適時升級或降級治療。
已有證據表明，即使是長期接受ICS治療的患者，只要哮喘控制得當，其肺功能將維持正常，患者可以正常生活和運動，生長發育不會受到顯著影響。醫生會根據患者的具體情況，採取相應措施將激素的影響降至最低。家長更應關注的是控制不佳導致的哮喘反覆發作，這可能對肺功能造成不可逆影響，這種影響可能導致患者未來出現的風險增加。因此，有效的哮喘管理和控制至關重要，建議家長務必遵循醫囑，根據醫生給出的個性化治療方案進行治療，提高患兒治療依從性，積極進行哮喘長期治療管理。
最後，周薇教授提到了“免疫債”的概念，並指出近期兒童呼吸系統相關感染性疾病正呈上升趨勢，家長需關注預防反覆感染髮生。“免疫債”即長期缺乏接觸病原體後免疫系統需要重新適應，從而引發各類感染，並可能伴隨新的感染型別。首先，在生活中需保持良好的生活作息、生活質量和積極的生活態度以及適當的運動。其次，疫苗的接種是預防感染的重要手段，家長應確保兒童按時接種各類疫苗，以建立必要的免疫屏障。對於頻繁感染的兒童，免疫調節劑等藥物具有明確的循證醫學證據支援，能夠有效調節兒童的免疫功能，增強抗感染能力，從而減少感染的發生。這些措施的實施將有助於避免反覆感染對兒童造成的不良影響。
小結
本期《週四大咖談呼吸》對兒童哮喘的診斷、治療和管理展開了深入討論。周薇教授特別強調，哮喘是兒童期最常見的慢性呼吸道疾病，無論哮喘患者疾病嚴重程度如何，都需要長期、持續、規範、個體化的治療和管理，定時隨訪複查。而ICS作為哮喘長期控制的優選一線藥物，規範應用ICS可減少不良反應發生的風險，家長不必談激素色變，只有謹遵醫囑，積極配合醫務人員的治療方案調整，才能更好地守護兒童呼吸健康。
專家簡介
周薇 教授
1993年起從事兒科呼吸專業臨床工作
2006年起從事兒童食物過敏的研究
2009年在倫敦大學帝王學院附屬聖托馬斯醫院兒童變態反應中心作海外臨床FELLOW
研究和臨床工作主要方向：兒童哮喘，嬰幼兒喘息性疾病，嬰幼兒食物過敏，兒童肺功能
社會任職：
北京醫學會兒科分會呼吸學組委員
北京兒童哮喘協作組副組長
津京冀兒童哮喘協作組常委
北京醫學會變態反應分會委員
中華醫學會變態反應分會食物藥物過敏學組委員
北京中西醫結合學會兒科分會委員
中國中西醫結合學會兒科專業委員
中國中西醫結合協會變態反應分會兒科學組委員
北京醫師協會變態反應醫師分會副會長，副主任委員
中國醫師協會變態反應醫師分會委員
更多兒科精彩內容掃描二維碼或點選閱讀原文，開啟醫生站網頁版即可檢視~
參考文獻：
[1]中華兒科雜誌編輯委員會,中華醫學會兒科學分會呼吸學組,中國醫師協會兒科醫師分會兒童呼吸專業委員會. 兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）[J]. 中華兒科雜誌,2020,58(09)：708-717.
[2]劉瀚旻,洪建國. 學齡前兒童哮喘的診斷：任務與挑戰[J]. 中華兒科雜誌,2024,62(04)：289-291.
[3]中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜誌》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J]. 中華兒科雜誌,2016,54(3)：167-181.
[4]https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/asthma.2024.04.25
[5]GINA2023.https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/05/GINA-2023-Full-Report-2023-WMS.pdf
[6]上海市醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童常用哮喘藥物不良反應識別及預防專家共識 [J] . 中華實用兒科臨床雜誌， 2021, 36(20) : 1521-1528.
[7]張建華.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）[C]//第十一屆中國咳嗽論壇.中國咳嗽聯盟廣東省藥學會廣州呼吸健康研究院,2018.
[8] 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心,中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組,中國醫藥教育協會兒科專業委員會,等.中國兒童哮喘行動計劃“百問百答”[J] . 中華實用兒科臨床雜誌,2021, 36(7) : 491-513.
審批編號：CN-146932 有效期：2025-11-6
本材料由阿斯利康提供，僅供醫療衛生專業人士參考，不可用於推廣目的
此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場。
