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這次的怪病，叫“躺不下”……
撰文：王玉偉、金迪
那是去年，一個蕭瑟的秋日，我賴在辦公室裡看著萬物凋零。
波仔帶著一縷寒氣，進入辦公室。
我問道：“事情處理的怎麼樣？”
“簡單，根本不用老大出馬，就是‘左心衰竭’而已。”說罷，波仔把一份薄薄的案卷扔在了辦公桌上。
·偵探檔案·
趙某，75歲女性，呼吸困難5天。
夜間明顯，端坐位減輕，每次持續20分鐘。
糖尿病10年；2個月，遺留言語障礙、左側肢體活動障礙。
生命體徵平穩，心肺、腹部查體無明顯異常，雙下肢無水腫。
心電圖：竇性心動過速，aVR、V1導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯ST段壓低（圖1）。
推斷：、急性左心衰竭。
建議：查心肌損傷標記物、腦鈉肽（BNP）、生化、心臟彩超、胸部CT。根據結果選用抗血小板、他汀、硝酸甘油、利尿劑等藥物。
圖1. 心電圖結果
我拿起案卷翻看著，不到兩百字，一張圖，勾勒出案件的大概情況。
我問波仔：“想必你一定有自己的想法，說說看。”
波仔分析道：“老年女性，長期，心電圖‘6+2’，提示心肌梗死、左主幹病變。平臥症狀加重、坐起後緩解，提示左心衰竭。近期腦梗出血風險高、左心衰竭躺不下，建議保守治療。”
我略一沉吟：“很流暢的推理，但是並不一定正確。發作持續時間略短，肺部也沒有囉音，證據集齊之前還是不要過早下結論啊。”
波仔有些不服：“案情這麼明朗，我還麼能看錯？”
電話響了，波仔看了一眼號碼，自信地抓起電話：“是我，怎麼了？”
我隱約聽到電話那頭傳來的聲音：“波哥，跟你說的不一樣啊，肌鈣蛋白正常，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）也正常，不是心梗、心衰啊。”這通電話讓波仔的推理瞬間崩塌，波仔懵了一會兒，才緩緩說出：“別……別慌，先把檔案發給我。”
·偵探檔案·
心肌損傷標記物：肌鈣蛋白T（cTNT） 16ng/L ，（CK-MB） 4.62ng/ml，肌紅蛋白（MYO） 34.3ng/ml。
NTpro-BNP：78.7pg/ml。
D-二聚體：0.42μg/ml。
血常規、生化、甲功、血氣分析等無明顯異常。
胸部CT：支氣管炎，雙肺微結節，主動脈及冠脈鈣化。
心臟彩超：心腔大小、室壁、間隔厚度等正常，二尖瓣、主動脈瓣少量返流，左室收縮功能正常，未見節段性室壁運動異常（圖2、圖3）。
圖2. 心臟彩超結果
圖3. 心臟彩超結果
翻看了檔案後，我說：“心臟標誌物正常不支援急性心肌梗死，從發作時間看不支援心梗超急性期，從持續時間看更像是心絞痛發作。肺部無囉音、NT-proBNP正常，不支援左心衰竭。”
波仔反思一下：“嗯，是我忽略了‘病史’和‘查體’，沒能進行完善的‘鑑別’。”
我鼓勵道：“至少你留下的建議是中肯的，讓我們有了發現真相的機會。 心臟彩超、心肌損傷標記物等證據可以排除應激性心肌病、心肌炎、急性心肌梗死和急性心肌損傷。 D-二聚體、肺動脈壓、血氣分析正常，沒有肺栓塞證據。 胸部CT有明顯冠脈鈣化、心電圖異常，都把矛頭指向冠心病，能排除心梗，但卻不能排除心絞痛。 臥位加重，坐起後緩解，如果不是心衰導致的，你還能想到什麼？ ”
波仔這次慎重了：“我想到兩個可能。”
我說：“對，現在沒有‘合併症’的直接證據。”
波仔確信的說：“難道是……”
聰明的讀者們患者的診斷是什麼了嗎？
責任編輯：銀子
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