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2024年可以說是史上最嚴醫保監管年，雖然已經接近2024年尾聲，但是醫保監管審查的力度卻絲毫未減。近期又有3家康復醫療機構因存在違規使用醫保基金問題被官方通報。
通山七彩夢康復醫療中心
圖片來源：通山縣人民政府官方網站
12月3日，通山縣人民政府對通山七彩夢康復醫療中心違規結算醫保基金案進行通報。根據咸寧市定點醫藥機構使用醫保基金市級抽查複查檢查發現通山七彩夢康復醫療中心醫保基金使用過程中存在違反診療規範過度診療、重複收費、造成醫療保障基金損失的其他違法行為等違規問題，共計違規金額6628元。通山縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖北省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（試行）》規定，責令整改，退回違規結算的醫保基金，並處1.75倍罰款。目前，損失的醫保基金6628元已全部追回，行政罰款11599元已全部上繳。
東安神農中醫康復醫院
12月3日，東安縣醫療保障局對東安神農中醫康復醫院違規使用醫保基金案進行通報。經查：東安神農中醫康復醫院2023年1月至2024年8月期間存在將不屬於醫療保障基金支付範圍的複方氨基酸（18AA）費用納入醫療保障基金結算的行為，涉及金額7620元，造成醫保基金損失5128.26元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理如下：1.責令該院改正違規行為；2.約談該院有關負責人；3.追回該院違規使用的醫保基金5128.26元並處造成醫保基金損失金額1倍罰款5128.26元。
崇信縣怡養精神康復醫院
2024年11月，崇信縣人社局（醫保局）專項檢查組對崇信縣怡養精神康復醫院醫保基金使用情況進行了現場監督檢查。經查，該院存在串換診療專案收費、重複收費、過度診療、無相關檢查裝置、相關人員無資質實施檢驗檢查專案、康復理療登記簿記錄不規範等違規問題，涉及違規使用醫保基金29396元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《平涼市定點醫療機構醫療保障服務協議》相關規定，縣人社局（醫保局）處理結果如下：
1.責令該院深入開展自查自糾並退回違法違規使用的醫保基金29396元，並處4080元協議違約金處罰，共計33476元，限期繳存醫保基金專戶；
2.對無相關檢查裝置、相關人員無資質實施檢驗、檢查專案問題，移交縣衛健局處理；
3.下發整改通知書，並行政約談主要負責人、分管負責人、醫保經辦人員，責令該院進行內部整頓，加強醫保政策培訓，限期整改違規行為，建立問題整改臺賬，並將整改情況專題上報縣人社局（醫保局）。
部分定點醫療機構自查自糾嚴重不到位
國家醫保局將全國範圍內開展抽查複查！
（圖片來源：國家醫保局官網）
11月23日，國家醫保局官網發文表示，在今年飛行檢查中，國家醫保局發現部分醫療機構對自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責任嚴重不到位。並表示，下一步，國家醫保局將對全國範圍內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查複查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫療機構，違法違規問題屢查屢犯、拒不整改的的定點醫療機構，將依法依規從嚴從重處理，並予以公開曝光。各定點醫療機構要持續開展自查自糾，及時發現問題、退回違法違規使用的醫保基金，切實履行好自我管理主體責任。
康復科需要自查什麼？
今年4月，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局啟動了今年的醫保飛檢工作，同時梳理了常見的違法違規典型問題。向各地下發了《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》，要求各省按照《問題清單》開展自查自糾，及時主動退回違法違規使用的醫保基金。
清單共列出六個領域的67條問題，分別為：康復16條、骨科類15條、醫學影像14條、心血管內科類12條、血液淨化6條、臨床檢驗4條。
7月12日，國家醫保局公眾號公開發布《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》（2024版），並且將醫保基金監管相關法律法規和政策檔案一併附上，以供一線工作的醫務人員對照開展自查自糾。以下為康復類16條：
圖片來源：國家醫保局公眾號
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人貪墨侵佔。各定點醫療機構一定要積極開展自查自糾，及時發現問題，及時糾正！
【本文資訊來源】
通山縣人民政府官網、東安縣人民政府官網、崇信醫療保障、國家醫保局.
