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“氯吡格雷+奧美拉唑”,這個醫囑錯在哪兒?

2024-12-07 21:44:42

僅供醫學專業人士閱讀參考

每天學個熱搜藥

氯吡格‍雷作為目前臨床使用最廣泛的抗血小板類藥物之一,長期服用會增加消化道出血風險。因此,與質子泵抑制藥(PPIs)聯合成為臨床常規用法[1]。

但是,美國食品藥品管理局(FDA)曾在2009年多次就氯吡格雷與PPIs的聯合應用提出了“黑框警告”,建議在應用氯吡格雷時避免聯用和艾司奧美拉唑。

那這兩個藥就不能一起用了嗎?建議看到最後!

為什麼FDA會提出“黑框警示”?

氯吡格雷本身不具有抗血小板活性,是一種無活性的藥物前體。在活化過程中,口服後經過腸道吸收,約有85%經酯酶CES1水解成無活性的產物,經腸道排出,僅15%經過肝CYP酶的兩步代謝反應轉化成活性產物。

第一步經CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6催化代謝為2-氧-氯吡格雷;第二步經CYP2C19、CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4、CYP3A5和PON1等催化生成活性硫醇代謝物。這兩步代謝反應均涉及到CYP2C19。

理論上講,凡是經過CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或物質都會對氯吡格雷的代謝產生影響,進而影響氯吡格雷對血小板的作用,導致心腦血管不良事件的風險增加[2]。

質子泵抑制劑主要經過CYP2C19和CYP3A4代謝,與其他經CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導劑、酶抑制劑或底物合用可能會產生相互作用,如氯吡格雷[3]。

兩藥聯合應用目前尚存在爭議!

雖然FDA建議在應用氯吡格雷時避免聯用奧美拉唑和艾司奧美拉唑。但是兩藥聯合應用目前尚存在爭議。

2018年2月發表在《Stroke》雜誌上的一篇薈萃分析[4]對PPIs與噻吩並吡啶類藥物(氯吡格雷、普拉格雷以及噻氯匹定)合用是否會導致不良腦血管事件進行了深入研究,結果表明合用PPIs與噻吩並吡啶藥物會增加缺血性卒中及複合卒中/心肌梗死/心血管死亡事件風險。

《質子泵抑制劑最佳化應用專家共識》[5]優 化建議:基於目前證據暫時認為PPIs可以與氯吡格雷合用。修改後最佳化建議 :基於目前的循證證據,PPIs與氯吡格雷合用並無有臨床意義的相互作用發生,與氯吡格雷合用時,不推薦因為潛在的相互作用特殊選擇某種PPIs。

崔豔麗等奧美拉唑對氯吡格雷抗血小板效應影響的Meta分析 [6] 顯示,與其他PPIs或H 2 受體抑制藥相比,奧美拉唑能夠明顯減弱氯吡格雷的抗血小板作用,但並不增加心血管事件發生率。

預防消化道出血,選哪種藥?

美國心臟協會在2013年釋出的《PPI在心血管疾病中應用專家共識》[7]中指出:尚無確鑿證據提示應避免PPIs與氯吡格雷聯用,但考慮PPIs可降低出血風險,故對有適應證者應謹慎評估PPIs的使用。

相比對CYP2C19抑制力較強的PPI(如艾司奧美拉唑、奧美拉唑),對CYP2C19抑制力較弱的PPI(如泮托拉唑、雷貝拉唑)可能是更好的治療選擇。

臨床上常用PPI對CYP2C19活性競爭性抑制的強度大小為:艾司奧美拉唑>奧美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。

使用氯吡格雷同時,建議避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI,如艾司奧美拉唑和蘭索拉唑、奧美拉唑,而選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等依賴性較低的藥物,同時最好能減到最低有效劑量或錯開時間服用。

氯吡格雷這樣用,哪兒不合理?

患者資訊:女,75歲

臨床診斷:2型糖尿病、急性非ST段抬高型心肌梗死

處方用藥:瑞格列奈片2mg tid 口服;阿司匹林腸溶片100mg qd 口服;硫酸氫氯吡格雷片75mg qd 口服。

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參考文獻:

[1]杜喜維.氯吡格雷與奧美拉唑聯用的合理性探討[J]. 醫藥導報, 2016, 35(增): 145-146.

[2]孔薇,秦侃.神經內科氯吡格雷與質子泵抑制藥聯合應用情況調查[J].醫藥導報, 2019, 38(7):4.

[3]中華人民共和國國家衛生健康委員會.臨床應用指導原則(2020年版)[J].中國實用鄉村醫生雜誌, 2021, 28(1):9.

[4]MALHOTRA K,KATSANOS AH,BILAL M,et al.Cerebrovascular outcomes with proton pump inhibitors andthienopyridines a systematic review and meta-analysis[J]. Stroke, 2018, 49 ( 2): 312-318.

[5]中國藥學會.質子泵抑制劑最佳化應用專家共識[J].中國醫院藥學雜誌, 2020, v.40(21):7-25.

[6]崔豔麗,武峰,戴玉洋.奧美拉唑對氯吡格雷抗血小板效應影響的Meta分析[J].中國臨床藥理學雜誌, 2020, 36(15):4.

[7]AGEWALL S,CATTANEO M,COLLET J P,et al. Expertposition paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotictherapy[J]. Eur Heart J, 2013, 34( 23) : 1708-1713.

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