僅供醫學專業人士閱讀參考
每天學個熱搜藥
氯吡格雷作為目前臨床使用最廣泛的抗血小板類藥物之一，長期服用會增加消化道出血風險。因此，與質子泵抑制藥（PPIs）聯合成為臨床常規用法[1]。
但是，美國食品藥品管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷與PPIs的聯合應用提出了“黑框警告”，建議在應用氯吡格雷時避免聯用和艾司奧美拉唑。
那這兩個藥就不能一起用了嗎？建議看到最後！
為什麼FDA會提出“黑框警示”？
氯吡格雷本身不具有抗血小板活性，是一種無活性的藥物前體。在活化過程中，口服後經過腸道吸收，約有85%經酯酶CES1水解成無活性的產物，經腸道排出，僅15%經過肝CYP酶的兩步代謝反應轉化成活性產物。
第一步經CYP2C19、CYP1A2和CYP2B6催化代謝為2-氧-氯吡格雷；第二步經CYP2C19、CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4、CYP3A5和PON1等催化生成活性硫醇代謝物。這兩步代謝反應均涉及到CYP2C19。
理論上講，凡是經過CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或物質都會對氯吡格雷的代謝產生影響，進而影響氯吡格雷對血小板的作用，導致心腦血管不良事件的風險增加[2]。
質子泵抑制劑主要經過CYP2C19和CYP3A4代謝，與其他經CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導劑、酶抑制劑或底物合用可能會產生相互作用，如氯吡格雷[3]。
兩藥聯合應用目前尚存在爭議！
雖然FDA建議在應用氯吡格雷時避免聯用奧美拉唑和艾司奧美拉唑。但是兩藥聯合應用目前尚存在爭議。
2018年2月發表在《Stroke》雜誌上的一篇薈萃分析[4]對PPIs與噻吩並吡啶類藥物（氯吡格雷、普拉格雷以及噻氯匹定）合用是否會導致不良腦血管事件進行了深入研究，結果表明合用PPIs與噻吩並吡啶藥物會增加缺血性卒中及複合卒中/心肌梗死/心血管死亡事件風險。
《質子泵抑制劑最佳化應用專家共識》[5]優 化建議：基於目前證據暫時認為PPIs可以與氯吡格雷合用。修改後最佳化建議 ：基於目前的循證證據，PPIs與氯吡格雷合用並無有臨床意義的相互作用發生，與氯吡格雷合用時，不推薦因為潛在的相互作用特殊選擇某種PPIs。
崔豔麗等奧美拉唑對氯吡格雷抗血小板效應影響的Meta分析 [6] 顯示，與其他PPIs或H 2 受體抑制藥相比，奧美拉唑能夠明顯減弱氯吡格雷的抗血小板作用，但並不增加心血管事件發生率。
預防消化道出血，選哪種藥？
美國心臟協會在2013年釋出的《PPI在心血管疾病中應用專家共識》[7]中指出：尚無確鑿證據提示應避免PPIs與氯吡格雷聯用，但考慮PPIs可降低出血風險，故對有適應證者應謹慎評估PPIs的使用。
相比對CYP2C19抑制力較強的PPI（如艾司奧美拉唑、奧美拉唑），對CYP2C19抑制力較弱的PPI（如泮托拉唑、雷貝拉唑）可能是更好的治療選擇。
臨床上常用PPI對CYP2C19活性競爭性抑制的強度大小為：艾司奧美拉唑＞奧美拉唑＞蘭索拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑。
使用氯吡格雷同時，建議避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI，如艾司奧美拉唑和蘭索拉唑、奧美拉唑，而選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等依賴性較低的藥物，同時最好能減到最低有效劑量或錯開時間服用。
氯吡格雷這樣用，哪兒不合理？
患者資訊：女，75歲
臨床診斷：2型糖尿病、急性非ST段抬高型心肌梗死
處方用藥：瑞格列奈片2mg tid 口服；阿司匹林腸溶片100mg qd 口服；硫酸氫氯吡格雷片75mg qd 口服。
點選下方卡片看答案
參考文獻：
[1]杜喜維．氯吡格雷與奧美拉唑聯用的合理性探討［J］. 醫藥導報, 2016, 35(增): 145-146．
[2]孔薇,秦侃.神經內科氯吡格雷與質子泵抑制藥聯合應用情況調查[J].醫藥導報, 2019, 38(7):4.
[3]中華人民共和國國家衛生健康委員會.臨床應用指導原則(2020年版)[J].中國實用鄉村醫生雜誌, 2021, 28(1):9.
[4]MALHOTRA K，KATSANOS AH，BILAL M，et al．Cerebrovascular outcomes with proton pump inhibitors andthienopyridines a systematic review and meta-analysis［J］. Stroke, 2018, 49 ( 2): 312－318．
[5]中國藥學會.質子泵抑制劑最佳化應用專家共識[J].中國醫院藥學雜誌, 2020, v.40(21):7-25.
[6]崔豔麗,武峰,戴玉洋.奧美拉唑對氯吡格雷抗血小板效應影響的Meta分析[J].中國臨床藥理學雜誌, 2020, 36(15):4.
[7]AGEWALL S，CATTANEO M，COLLET J P，et al. Expertposition paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotictherapy［J］. Eur Heart J, 2013, 34( 23) : 1708－1713．
