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糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，2019年的國際糖尿病聯盟資料顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數量約為3550萬，居世界首位，佔全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現上升趨勢。其中，2型糖尿病（T2DM）佔90%以上。老年糖尿病患者具有併發症多、症狀不典型、低風險高等特點，需要從多角度最佳化降糖治療方案。
下面由河北醫科大學第三醫院李敏醫生分享一例老年T2DM患者案例：接受口服降糖藥聯合基礎胰島素治療但血糖控制仍不佳，治療依從性差、未規律監測血糖，且合併冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（ASCVD）的長病程T2DM患者，經入院調整方案後，簡化了治療方案、不增加註射次數，成功實現血糖平穩、持續達標的治療過程，以期為臨床提供參考。
案例資料
患者，男，71歲。
主訴：發現血糖升高20+年，乏力伴血糖控制不佳1周。
現病史：患者緣於20+年前體檢發現血糖升高，無三多一少症狀，無高代謝症候群，未應用糖皮質激素，就診於當地醫院，行相關化驗診斷為“2型糖尿病”，未嚴格飲食控制，先後間斷應用二甲雙胍、消渴丸、阿卡波糖降糖治療，未監測血糖。病情緩慢進展，無自發酮症史，2年前患者出現視物模糊、手足麻木症狀，並因血糖控制不佳調整為甘精胰島素U100 20u 每日一次（qd）聯合二甲雙胍 1g 每日兩次（bid）以及阿卡波糖100mg每日三次（tid）降糖治療，仍未規律監測血糖。1周前無明顯誘因出現乏力，無四肢軟癱，監測空腹血糖（FPG）波動於8-9mmol/L，餐後血糖（PPG）波動於14-15mmol/L，期間無心悸、出汗、手抖等低血糖症狀。
既往史：“高血壓病”病史10年，血壓最高190/100mmHg，規律服用馬來酸左旋氨氯地平降壓治療，目前血壓控制在130-140/80-90mmHg。“冠心病”病史半年，應用“阿司匹林”抗血小板聚集治療；否認腦血管病病史。無肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史。
個人史：吸菸20+年，平均10支/天，社交飲酒。
家族史：否認糖尿病家族史。
體格檢查：
*BMI：體重指數
實驗室檢查：
*注：HbA1c：糖化血紅蛋白；ALT：；AST：天冬氨酸氨基轉移酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率；PTT：凝血酶原時間
胰島素功能測定
影像學檢查：
其他檢查：
診斷：1.2型糖尿病2型糖尿病性周圍血管病變2型糖尿病性周圍神經病變2型糖尿病性視網膜病變2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.高血壓病3級 很高危4.脂肪肝
治療方案及血糖變化：
入院後將基礎胰島素轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液20劑量單位qd，皮下注射。
治療及隨訪期間未發生低血糖、胃腸道等不良反應。
案例分析
本病例為71歲老年男性，T2DM病程長達20餘年，合併冠心病等心血管疾病及高危因素，治療依從性差；既往使用基礎胰島素聯合二甲雙胍、阿卡波糖血糖控制不佳（FPG波動於8-9mmol/L，PPG波動於14-15mmol/L）。
因此，治療方案應儘快調整。一方面，有效平穩降糖，兼顧FPG及PPG，長遠來看延緩T2DM心血管併發症與合併症的發展。另一方面，由於該患者年齡較大且合併心血管疾病，而低血糖可能增加心血管死亡或全因死亡風險，因此治療方案應儘量避免低血糖發生[1]。另外，鑑於老年人群的特殊性，為提高治療依從性，更加提倡簡化治療方案。
根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，基礎胰島素聯合口服降糖藥治療3個月HbA1c未達標的患者，應考慮調整胰島素方案[2]。常規調節方案通常是增加基礎胰島素的劑量，或在基礎胰島素的基礎上增加其他和胰島素機制互補的降糖藥物。《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》指出，相較於多針胰島素治療，基礎胰島素與胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）的複方製劑可減少注射次數，簡化方案[1]。2024年美國糖尿病協會（ADA）更新發布的《糖尿病診療標準》也推薦，如果已使用胰島素，推薦聯合GLP-1RA治療以獲得更好的療效、更持久的治療效果以及降低體重增加和低血糖事件風險的獲益[3]。
德谷胰島素利拉魯肽注射液是全球首個基礎胰島素GLP-1RA複方製劑，包括基礎胰島素類似物（德谷胰島素）與GLP-1RA（利拉魯肽）兩種成分，二者聯合可提高體內胰島素水平，減少外源性胰島素用量，同時低血糖發生風險較小，可謂“機制互補”“增效減副”。並且，德谷胰島素利拉魯肽注射液僅需每日一次任意時間皮下注射，治療方案簡化、注射痛苦減少且不受進食影響。
DUAL Ⅶ研究顯示，經甘精胰島素聯合二甲雙胍血糖控制不佳的T2DM患者轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，與基礎-餐時胰島素治療方案療效相當，但低血糖更少、體重不增加，患者安全優質達標（HbA1c<7%且無低血糖和體重增加）比例更高；同時，研究結束時，德谷胰島素利拉魯肽注射液組平均胰島素日劑量明顯低於強化降糖組（40u vs 84u，P<0.01）[4]。
基於以上考慮，調整降糖方案為德谷胰島素利拉魯肽注射液20劑量單位qd皮下注射。治療1個月內，患者血糖持續平穩下降；3個月隨訪結果顯示，HbA1c為7.1%，達到《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》中規定的控制目標，並且體重、腰圍等指標均有好轉。總之，這一案例成功從胰島素轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療，助力血糖平穩、持續達標，為長期疾病管理提供了便利。
專家簡介
李敏 副主任醫師河北醫科大學第三醫院 內分泌科
醫學博士，2013年畢業於北京大學
河北省健康學會代謝性疾病健康管理學會委員兼秘書
河北省中西醫結合學會第四屆內分泌專業委員會委員
河北省中西醫結合學會第二屆糖尿病足專業委員會委員
河北省中西醫結合學會第三屆糖尿病與肥胖專業委員會委員
河北省急救醫學會第二屆糖尿病健康管理專業委員會委員
主持衛生廳課題2項，參與省級課題多項，以第一作者發表SCI及核心論文多篇
從事內分泌專業臨床工作11年餘，主要方向為代謝性骨病、糖尿病及其併發症、垂體疾病、腎上腺疾病、甲狀腺疾病及高尿酸血癥/痛風的臨床診斷和治療
參考文獻：
[1]國家老年醫學中心,中華醫學會老年醫學分會,中國老年保健協會糖尿病專業委員會. 中國老年糖尿病診療指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜誌,2024,16(2):147-189.
[2]中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(4):315-409.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.
[4]Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus Insulin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin and Basal Insulin: The DUAL VII Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
