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同日雙RCT重磅，出血/缺血領域新技術與產品應用效果幾何？長海醫院腦血管病中心領銜給出中國答案。
撰文：一條錦鯉
11月21日，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表了由華山醫院毛穎教授、顧宇翔教授，上海長海醫院楊鵬飛教授、李強副教授為共同通訊作者，上海長海醫院劉建民教授、華山醫院倪偉副主任醫師、上海長海醫院左喬副教授、華山醫院楊恆博士和常州市第一人民醫院彭亞教授為共同第一作者的MAGIC-MT研究結果[1]，該研究旨在評估腦膜中動脈栓塞術治療亞急性或慢性硬膜下血腫（cSDH）的療效和安全性。
同日，《柳葉刀》（Lancet）也刊登了上海長海醫院楊鵬飛教授及劉建民教授為共通訊作者、聯合國內多中心研究者合作的PROTECT-MT研究結果［2］。該研究旨在評估球囊導引導管在急性缺血性卒中患者血管內取栓術中的有效性和安全性。
在此，醫學界神經病學頻道對兩項分別以出血性卒中和缺血性卒中干預為主題的研究進行梳理，以饗讀者。
在處理亞急性/慢性硬膜下血腫時，輔助性腦膜中動脈栓塞vs傳統治療，誰更有優勢？
圖：研究截圖
cSDH在老年人中很常見，且隨著人口老齡化、抗板和抗凝藥物使用的增加，預計到2030年硬膜下血腫將成為最常見的顱神經外科疾病，全美手術量將達6萬例次，發病率和手術率均將超過腦腫瘤。
針對輕症患者，可使用糖皮質激素和他汀類藥物保守治療，對於較重病例可進行手術介入。目前標準的手術治療方法是鑽孔引流或開顱引流，但cSDH的發病機制決定了其術後復發率在手術中並不低（7%~27.5%）：cSDH發生後引起了炎症、纖溶和血管生成，這些新生血管形成了血管化的膜性結構，並由腦膜中動脈（MMA）供血。因此有學者提出，是否可透過干預MMA以降低復發風險？腦膜中動脈栓塞術（MMAE）作為一種新興的治療方法，被寄予透過介入栓塞供血動脈的方式以延緩血腫的增長並降低復發風險的希望，但目前缺乏大型隨機試驗的證據。
MAGIC-MT研究旨在評價MMAE是否可以降低cSDH血腫進展及手術後複發率。這項研究為多中心、開放標籤的隨機對照試驗，研究物件為有症狀的非急性硬膜下血腫且伴有佔位效應的患者。該研究在國內31家中心開展，共納入了722例症狀性非急性硬膜下血腫患者。
患者被隨機分配至MMAE組（360例，常規治療+MMAE）和常規治療組（362例，根據需要接受鑽孔引流術、藥物治療或兩種治療）。受試者中位年齡是69歲，男性佔82.5%，確認有頭部外傷病史的佔52.5%，診斷時服用抗栓藥物的佔7.3%。
該研究的主要終點是隨機分組後90天內硬膜下血腫的症狀性復發或進展，症狀包括頭痛、認知損害、失語或構音障礙、共濟失調、偏癱、感覺缺失和癲癇。血腫復發指鑽孔引流術後血腫最大厚度超過10毫米或需要再次手術。血腫擴大指血腫最大厚度增加3毫米以上或患者在觀察期間需要挽救性手術。次要終點同時觀察了臨床和影像學結局。主要安全性結局是任何嚴重不良事件（包括死亡）。
▌主要終點方面：
栓塞組有24例患者（6.7%），常規治療組有36例患者（9.9%）在隨機分組後90天內出現有症狀的硬膜下血腫復發或進展（組間差異為 -3.3個百分點，95% CI-7.4-0.8，P=0.10）；
MMAE組的血腫複發率為4.7%，血腫擴大發生率為1.9%，再次手術率為3.1%，常規治療組分別為5.2%、4.7%和6.4%。在主要結局分析中，兩組未見統計學顯著差異，即MMAE並未顯著減少症狀性血腫復發和擴大。
▌在安全性結局方面：
栓塞組的嚴重不良事件發生率低於常規治療組（6.7% vs. 11.6%，P=0.02）。
研究者認為，對於有症狀的非急性硬膜下血腫患者，MMAE導致的90天內症狀性復發或進展發生率與常規治療相似，但嚴重不良事件發生率較低。
本研究是首個驗證MMAE處理cSDH的大型隨機對照研究，雖具有里程碑式的意義，但未來有更多未知值得探索，目前cSDH患者的臨床解決評估尚缺乏公認量化標準，因此本研究所定義的90天的觀察期是否足夠？是否需要進一步延長觀察週期？本研究MMAE組採用了聯合治療的方式，是否有可能在該組的部分患者中單獨使用MMAE？MMAE所採用的栓塞材料、栓塞方式是否會影響患者的術後復發和進展……顯然，這一切只是MMAE在處理cSDH討論的開始。
處理急性大血管閉塞的缺血性卒中，球囊導引導管vs傳統導引導管，誰更有優勢？
圖：研究截圖
血管內取栓術是治療因大血管閉塞導致急性缺血性卒中患者的標準方法。與傳統導引導管相比，球囊導引導管已被證明可以減少遠端栓塞、縮短手術時間、改善再灌注，並最終改善接受取栓術患者的功能結局，因此在臨床指南中被推薦使用。
目前，大量觀察性資料表明球囊導引導管可使患者獲得臨床獲益，但仍有部分研究給出了相反的結論，這種差異性是由於缺乏嚴格的隨機對照試驗而產生的。PROTECT-MT研究旨在透過多中心的隨機對照試驗評估在前迴圈大血管閉塞的急性缺血性卒中患者中，使用球囊導引導管與傳統導引導管進行血管內取栓術的有效性和安全性結局。
該研究在國內28家醫院進行開展。納入了18週歲及以上、發病24小時內、符合特定血管閉塞（頸內動脈顱內段或大腦中動脈第一段或近端第二段閉塞，或兩者均閉塞）且mRS評分為0-1分的急性缺血性卒中患者。同時排除了存在血管通路過度扭曲、多血管區域閉塞等情況的患者。最終納入329名患者並進行隨機分組，其中球囊導引導管組164人，傳統導引導管組165人。兩組患者基線特徵相似，中位年齡69歲，男性佔61%。每組患者均在發病的24小時內進行血管內取栓術，其中球囊導引導管組的球囊在取栓操作前充盈，術後兩組均進行神經功能評估和影像學檢查。
該研究的主要終點為術後90天mRS評分評估功能恢復情況；次要終點包括：90天mRS評分二分法分析、卒中嚴重程度變化、最終梗死體積、技術成功率、再灌注質量、手術時間、新區域栓塞發生率等。安全性終點包括90天全因死亡率、出血情況、嚴重不良事件、圍手術期併發症等。
▌主要終點方面：
球囊導引導管組90天mRS評分顯著更差（4vs3，調整後OR 0.66，95% CI 0.45-0.98，p=0.037）；
▌次要終點方面：
球囊導引導管組mRS評分處於0-3和0-4的比例更低；
球囊導引導管組從腹股溝穿刺到成功再灌注時間更長；
球囊導引導管組45分鐘內可接受再血管化質量的患者比例更低。
▌安全性終點方面：
球囊導引導管組90天全因死亡率更高（24% vs 16%，RR 1.51，95%CI 0.97-2.36，p=0.068）；
兩組顱內出血和其他嚴重不良事件無統計學差異，但球囊導引導管組頸內動脈發生嚴重血管痙攣更頻繁（4% vs 1%，RR 7.04，95% CI 1.15-43.75，p=0.037）。
亞組分析中，在發病至隨機化時間≥6小時的患者亞組，以及在推測存在顱內動脈粥樣硬化的患者中可觀察到球囊導引導管組結局更差，但其他亞組治療效果無統計學異質性。
圖：研究的主要及次要結局
如何解釋本研究與之前研究所得出結果的差異性呢？研究者認為，除了觀察性研究受混雜因素影響外，另一個主要原因可能是在過去10年中取栓技術和裝置不斷發展，中間導管及抽吸導管的使用增加，可降低遠端栓塞率並改善最終再灌注質量，這可能也抵消了球囊導引導管的早期保護作用。
另外，研究者也提出，儘管在統計學上不顯著，但球囊導引導管組的取栓嘗試次數更多，這也提示手術時間差異不僅與進入難易度有關，還可能與大口徑抽吸導管的相容性受限或球囊導引導管充盈時側支血流減少，或兩者兼而有之有關。良好的側支血流可能會對閉塞的近端段產生反壓，從而有助於血栓的清除。
總之，本項研究認為，在因前迴圈大血管閉塞導致急性缺血性卒中且在症狀出現後24小時內接受取栓術的患者中，使用球囊導引導管與使用傳統導引導管相比人群神經功能恢復更差。
參考文獻：
[1].Liu J, et al; MAGIC-MT Investigators. Middle Meningeal Artery Embolization for Nonacute Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2024 Nov 21;391(20):1901-1912. doi: 10.1056/NEJMoa2401201. PMID: 39565989.
[2].Liu J, et al; Balloon guide catheters for endovascular thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke due to large-vessel occlusion in China (PROTECT-MT): a multicentre, open-label, blinded-endpoint, randomised controlled trial, The Lancet, 2024,, ISSN 0140-6736, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02315-8.
責任編輯：老豆芽
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