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病程較短的中年T2DM患者，口服藥和基礎胰島素均控糖不佳，下一步方案怎麼選？
案例資料
患者，女性，47歲。
主訴：發現升高4年，血糖不穩1個月。
現病史：患者自述4年前體檢時發現血糖升高，具體不詳，無口乾多飲多尿，無視物模糊，無肢體麻木不適，於我院就診，診斷為“2型糖尿病 （T2DM） ”，口服“沙格列汀片聯合阿卡波糖片”降糖治療，血糖監測不及時，飲食控制不佳。2年前因血糖控制不理想，調整降糖方案為：德谷胰島素16U皮下注射及鹽酸二甲雙胍片0.5g每日3次 （TID） ，血糖控制可。1年前因服用“二甲雙胍片”後出現胃部不適，自行停藥，並將德谷胰島素更換為甘精胰島素20U繼續皮下注射，平素未監測血糖變化。1月前自行測空腹血糖 （FPG） 在11-15mmol/L，伴頭暈、口乾，無多飲多尿，無肢體麻木不適，無視物模糊，為進一步診治來我院。飲食睡眠可，大小便正常，近期體重無改變。
既往史：體健，否認、冠心病等其他慢性病史。否認肝炎、否認結核病等傳染病史。否認手術史。否認重大外傷史。否認輸血史。否認藥物、食物過敏史。
個人史：出生並生長於本地，無長期外地久居史。無吸菸史，無飲酒史否認放射線及毒物接觸史，否認毒品及藥物成癮史。無冶遊史。適齡結婚，子女及配偶體健。
家族史：否認家族史，否認傳染病史。
體格檢查：體溫36.8℃，心率89次/分，呼吸19次/分，血壓148/92mmHg，體重55.8kg，身高152cm，體重指數 （BMI） 24.15kg/m2，腰圍87cm。
發育正常，營養良好，雙肺叩診呈清音。聽診雙肺呼吸音清，未聞及幹、溼囉音；心率89次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛；腸鳴音正常，雙下肢無水腫；神經系統查體陰性。
輔助檢查：
表1 輔助檢查
表2 饅頭餐試驗結果
診斷：
1.T2DM
糖尿病腎病
2.高甘油三酯血癥
治療過程：初步治療方案為甘精胰島素26U每晚1次，治療四天後調整為德谷門冬雙胰島素早18U晚18U聯合達格列淨片10mg每日一次 （QD） 。治療方案調整及血糖監測結果見表3。
表3 降糖方案調整及血糖監測結果（單位：mmol/L）
醫生分享
譚夢夢教授：該患者為中年女性，糖尿病病史4年，既往使用基礎胰島素血糖控制不佳，FPG在11-15mmol/L之間，餐後血糖 （PPG） 高達18.6mmol/L，血糖波動較為明顯，且該患者因胃腸道不良反應拒絕服用二甲雙胍、阿卡波糖等隨餐藥物。
考慮到患者年齡尚輕、病程尚短、預期壽命較長，故應採取更為嚴格的血糖控制目標，但顯而易見，目前的基礎胰島素已無法滿足患者的降糖需求。此外，患者曾自行停藥，也不規律監測血糖、不控制飲食，可見其依從性較差，因此，下一步需調整為簡便可行的胰島素方案進一步加強控糖。
鑑於患者FPG和PPG均升高的情況，能同時兼顧空腹及餐後血糖控制的治療方案可謂是理想之選。目前，臨床常用的兼顧FPG、PPG的胰島素治療方案包括胰島素泵方案、基礎-餐時胰島素、預混胰島素、德谷門冬雙胰島素注射液，這幾種方案均經證實具有良好的療效和安全性，但各有特色、適用人群也有所不同[1]。
胰島素泵和基礎-餐時胰島素方案均可模擬生理性的胰島素分泌。然而，胰島素泵裝置和耗材較為昂貴，24h佩戴有不便之處，且需要患者具有一定的自我管理能力；基礎-餐時方案由於每日注射次數較多，且需要使用兩種不同的注射裝置，故實際應用較為繁瑣，患者可能出現混淆注射的問題，且治療依從性較差；預混胰島素每日注射次數少，只需使用一支注射筆，但易引發“肩效應”，增加患者低血糖風險，且使用時要注意搖勻。
綜合考量後，治療團隊為患者選擇了德谷門冬雙胰島素進行後續治療。同時，注意到患者就診時已伴有糖尿病腎病，為降低腎臟不良結局風險，故加用了具有心腎獲益的達格列淨片。
作為全球首個可溶性雙胰島素製劑，德谷門冬雙胰島素製劑含70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，兩種組分在製劑中獨立存在，互不干擾，皮下注射後各自發揮作用[2]，可在一次注射中提供基礎胰島素和餐時胰島素。
Onishi研究結果顯示[3]，與基礎胰島素相比，德谷門冬雙胰島素血糖控制更優且不增加低血糖風險，可作為基礎胰島素治療後血糖控制不佳患者的升級選擇。在轉換劑量方面，《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家意見》[2]建議，正在接受高劑量基礎胰島素治療且HbA1c未達標的患者，在轉換時傾向於將劑量拆分，轉為每日2次的德谷門冬雙胰島素治療。
治療效果也非常可喜，使用德谷門冬雙胰島素聯合達格列淨治療3天后，患者FPG降至7.6mmol/L，PPG 8.2mmol/L，血糖水平得到控制，且未發生低血糖事件，取得了較為滿意的治療效果。
點評專家採訪
Q1
本例患者基礎胰島素治療效果不佳後轉換為德谷門冬雙胰島素，請您談談這一方案的優勢何在？
“鄧文娟教授：德谷門冬雙胰島素的兩種活性成分德谷胰島素、門冬胰島素具有不同的藥效學作用，在溶液中可保持獨立的化學穩定性，且皮下注射後可發揮各自的藥代動力學作用。與基礎胰島素相比，德谷門冬雙胰島素兼顧空腹和餐後血糖控制，全面助力患者血糖達標。治療3天后，該患者空腹及餐後血糖均得到控制，治療結果也充分證明了，該患者使用德谷門冬雙胰島素方案的正確性和優勢。
Q2
德谷門冬雙胰島素可以實施QD或每日2次（BID）方案，該患者由基礎胰島素轉換為德谷門冬雙胰島素後，為何使用BID治療方案？
“鄧文娟教授：根據德谷門冬雙胰島素注射液說明書，每日1次的基礎胰島素治療，一般情況下，等劑量轉換為每日1次的德谷門冬雙胰島素治療，總劑量不變；超過每日1次的基礎胰島素治療患者，等劑量轉換為每日2次的德谷門冬雙胰島素治療，總劑量不變。
該患者既往使用每晚1次甘精胰島素治療方案，劑量達26U，根據《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家意見》[2]，正在接受高劑量基礎胰島素治療且HbA1c未達標的患者，在轉換時傾向於將劑量拆分，轉為每日2次的德谷門冬雙胰島素治療。因此，該患者使用的是德谷門冬雙胰島素BID方案。
Q3
治療團隊最終為患者制定了德谷門冬雙胰島素聯合達格列淨治療方案，請您談一談德谷門冬雙胰島素與其他口服降糖藥聯用時有何注意事項？
“鄧文娟教授：在關於T2DM患者的所有德谷門冬雙胰島素臨床試驗中，均允許德谷門冬雙胰島素聯合使用二甲雙胍、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑 （DPP-4i） 、α-葡萄糖苷酶抑制劑、吡格列酮或鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑 （SGLT-2i） 等藥物。
需要注意的是，在使用德谷門冬雙胰島素的基礎上需聯用SGLT-2i時，德谷門冬雙胰島素劑量應降低10%~20%。與吡格列酮聯用時，如果出現心力衰竭、嚴重水腫和骨折應停用吡格列酮。當使用每日1次的德谷門冬雙胰島素治療時，如需與磺脲類藥物聯用，可適當減少磺脲類藥物的劑量，二者不能在同餐給藥。當使用每日2次的德谷門冬雙胰島素治療時，不建議與胰島素促泌劑聯用[2]。
專家簡介
譚夢夢 教授
學士學位，畢業於井岡山大學臨床醫學系
從事臨床工作多年，擅長糖尿病、甲狀腺、痛風及骨質疏鬆等疾病的診治
專家簡介
鄧文娟 教授
農工黨員，南昌縣第十二屆政協委員、第十七屆人大代表，南昌市青聯第十五屆委員
南昌縣人民醫院內分泌代謝科主任、醫務科副科長（主持工作）
江西省醫師協會內分泌代謝分會委員
江西省整合醫學會內分泌與糖尿病分會委員
江西省研究型醫院學會內分泌代謝病學會分會委員
江西省醫院協會醫療質量安全專業委員會委員
江西省醫師協會醫療法制專業委員會委員
南昌市三八紅旗手
2020年南昌市優秀醫生
2004年畢業於江西醫學院，2008年至2010年在上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科學習，2014年代表醫院參加全國糖尿病管理CIDE專案獲全國第四名，長期從事內分泌代謝科工作，擅長糖尿病及其併發症的診治，甲狀腺疾病、血脂異常、痛風、骨質疏鬆及各種代謝性疾病的診治，對於垂體及腎上腺、性腺疾病也具有豐富的臨床經驗。
參考文獻
[1]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021年版)[J]. 國際內分泌代謝雜誌,2022,42(01)：67-77.
[2]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(07)：695-701.
[3]Onishi Y, et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15(9):826-32.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
