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邀您共賞2024年的研究碩果~
整理：伯松
2024年是糖尿病領域“豐收”的一年，取得了諸多顯著進展，為了系統梳理並探討這些進展，醫學界特別策劃了“探泌前行”年度盤點線上會議，並有幸邀請到了來自中山大學附屬第三醫院/中山大學附屬第八醫院院長陳燕銘教授擔任專家主席。同時中山大學附屬第三醫院蔡夢茵教授、中山大學附屬第八醫院沈雲峰教授、北京協和醫院許嶺翎教授和中山大學附屬第三醫院劉書紅護士長也傾情加盟，她們圍繞2型糖尿病（T2DM）、1型糖尿病（T1DM）的診療策略和護理方法展開精彩的分享和深入探討。
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圖1：陳燕銘教授開場致辭
從機制探索到精準治療，
新藥、新療法不斷湧現！
圖2：蔡夢茵教授作精彩分享
蔡夢茵教授首先指出，糖尿病作為一種病理生理機制極為複雜的慢性病症，其發病與進展深受遺傳背景、社會環境以及諸如β細胞、大腦、脂肪組織、肝臟等關鍵糖代謝調節器官的功能異常所影響。
而心血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）作為糖尿病最常見的併發症和死亡原因，也與機體內多器官系統的廣泛變化脫不了干係。研究顯示，肝臟、脂肪、胰腺、腎臟、脾臟乃至骨髓都有可能參與了CVD的演變程序；糖尿病不僅加速了動脈粥樣硬化的程序，還妨礙了斑塊的自然消退，從而增加心衰風險；糖尿病能透過多種機制，如腎血管及腎小球、腎小管細胞的功能障礙，以及遺傳、表觀遺傳或代謝組學的改變，加劇糖尿病腎病（DKD）的發生。
在T2DM的診療領域，蔡夢茵教授認為，精準醫學的推行將極大提升T2DM治療決策的精準度，這要求對患者進行更為細緻的亞分型。儘管各研究劃分的亞型存在差異，但均證實了T2DM的異質性，強調了進一步細分亞型的必要性。
同時，針對T2DM患者的個體化差異，其對不同藥物的反應亦各不相同[1]。因此，制定治療方案時，應充分考慮患者的基線特徵，選擇最適合的治療路徑。近20年間，新型降糖藥物如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等不斷湧現，這些藥物在有效降低血糖的同時，還能顯著改善T2DM患者的心血管預後，拓寬了醫學界對糖尿病認知的邊界。
基於ADA指南，解鎖糖尿病、肥胖及併發症管理的新視角
圖3：沈雲峰教授作精彩分享
美國糖尿病協會（ADA）釋出的《糖尿病診療標準》（以下簡稱《ADA指南》）一直是全球糖尿病診療領域的風向標。歲末之際，沈雲峰教授針對《2024年版ADA指南》[2]，從糖尿病管理、肥胖管理以及併發症/合併症管理這三個關鍵領域進行了深入的介紹和分析。
糖尿病管理方面， 沈雲峰教授強調了糖尿病分型診斷在個體化治療中的核心作用。他指出，在臨床實踐中，約有40%新診斷的T1DM成人患者被誤診。沈教授因此詳細介紹了針對新診斷成人疑似T1DM的分型診斷路徑。
在《ADA指南》對T2DM藥物治療的推薦中，更加強調了早期聯合治療在縮短成人T2DM患者實現個體化治療目標時間方面的重要性，並指出對無心腎疾病的T2DM人群，藥物治療應同時實現個體化血糖和體重目標；而對於合併心腎疾病的T2DM人群，治療計劃應包括可降低心腎疾病風險的藥物。
肥胖管理方面，沈雲峰教授提出，目前主要依賴體重指數（BMI）來評估肥胖具有明顯侷限性，這一點在《ADA指南》中也得到了體現。指南推薦，在計算BMI的同時還應測量腰圍、腰臀比等其他指標。而對於伴有超重或肥胖的T2DM患者，首選減重效果更優的藥物，如GLP-1RA或葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1受體激動劑，這些藥物除了減重，還能在血糖控制和心臟代謝方面帶來額外益處。
至於併發症/合併症的管理，沈雲峰教授特別強調了糖尿病患者的CVD、CKD以及骨骼健康的管理。其中，“骨骼健康”是《ADA指南》中新增的章節。沈教授指出，糖尿病患者的骨折風險隨著病程延長而增加，因此，骨折風險評估應作為糖尿病臨床實踐中常規診療的一部分。《ADA指南》建議，對於65歲以上的高危老年糖尿病患者以及合併多種危險因素的年輕糖尿病患者，應每2-3年透過雙能X射線吸收法（DXA）監測一次骨密度。
儘早篩查，定期監測，
探尋T1DM管理良方
圖4：許嶺翎教授作精彩分享
許嶺翎教授首先指出，一級親屬罹患T1DM以及體記憶體在一種或多種自身抗體，T1DM的發生風險將明顯增加[3]。鑑於此，對T1DM高危群體及特定自身抗體（如IAA、GADA、IA-2A、ZnT8A等）的篩查顯得尤為重要。她進一步建議，初次胰島自身抗體（IAb）篩查結果呈陰性者，應在3個月內複查，若2次及以上結果陽性則可確診。對於陽性者，推薦額外進行血糖指標監測，以判定T1DM分期並更好地預測患病風險[4]。
此外，許嶺翎教授還深入講解了高危人群的監測策略，涵蓋了多抗體陽性、單抗體陽性、抗體陰性及抗體陽性妊娠女性等不同情況，指出應根據個體的血糖狀況、年齡或孕期週數來調整監測頻率及檢查專案。總的來說，對於早期篩查抗體陰性的高危人群，鼓勵透過GRS等識別潛在風險程度，定期檢測IAb和血糖水平以監測狀態變化；若抗體陽性，則管理需求更為緊迫，這一階段是預防T1DM的關鍵時期。除了常規監測，還應實施包括教育指導、心理支援、飲食營養調整、乃至必要時的藥物治療在內的綜合干預措施。
隨後，許嶺翎教授還分享了T1DM患者運動期間閉環胰島素泵劑量的調整建議，強調了實現精準血糖控制的必要性，並提倡適時適量地增加碳水化合物攝入，作為輔助血糖管理的有效策略。談及未來趨勢，許教授展望了幹細胞療法作為潛在的突破性治療手段，為徹底治癒T1DM開闢了希望之路。
以患者為中心，實現個體化護理目標
圖5：劉書紅護士長作精彩分享
劉書紅護士長提到，無論是ADA還是中華醫學會糖尿病學分會（CDS），均強調了要以患者為中心，實施個體化護理方案。建議所有糖尿病患者均參加糖尿病自我管理教育與支援（DSMES），並可以藉助遠端醫療、網際網路技術等多種形式來開展DSMES。
隨後，劉書紅護士長詳細介紹了DSMES中的幾個關鍵方面，包括生活方式改善、營養治療、運動干預和血糖監測等。例如，在營養治療方面，她指出要保持能量攝入與消耗平衡，倡導健康且有科學依據的飲食模式，不建議使用營養補充劑，要避免過量飲酒，限制鈉和高鹽食物攝入，用水來代替含糖飲料，並注意篩查營養不良等情況。儘管現今存在著多樣化的飲食方式，諸如地中海飲食、終止高血壓飲食（DASH）、生酮飲食等，然而，關於這些飲食模式長期影響的研究證據仍相對匱乏。
最後，劉書紅護士長對住院患者的血糖管理和結構化出院計劃分享了專業見解。由於糖尿病患者分佈範圍廣、涉及科室多，她建議組建一個多學科管理團隊。有條件的話，還可以使用動態血糖監測裝置，建立智慧化血糖管理系統聯合虛擬病房全程血糖管理模式。此外，透過加強糖尿病自我管理教育培訓，鼓勵患者參與治療方案決策，並提供出院後的延續隨訪護理服務，來為住院患者制定合適的出院計劃，並據此做好用藥、注射以及血糖監測等方面的指導。
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參考文獻：
[1]Garvey WT, et al. GRADE Research Group. Diabetes Care. 2024 Apr 1;47(4):562-570.
[2]Diabetes Care, 2024:47(Suppl 1):S20-S42.
[3]Gregory, John W., et al. "ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: diabetes in adolescence." Pediatric diabetes 23.7 (2022): 857.
[4]中華醫學會糖尿病學分會, 等. 中國1型糖尿病高危人群篩查、監測與管理專家共識（2024版）[J]. 中華糖尿病雜誌, 2024, 16(11): 1183-1199.
責任編輯丨小林
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