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2024年研究大盤點
整理 | 一餅
稽核專家|唐亮教授
冠心病是全球範圍內導致死亡和殘疾的主要原因之一。其藥物治療主要涉及抗栓、調脂及改善預後等藥物，其中抗栓治療尤為關鍵。
此次醫學界2024年頻道年度盤點——砥礪前“心”欄目特邀湘雅二醫院的唐亮教授，圍繞“2024抗栓治療進展”這一主題全面回顧2024年國內外最新研究成果，涵蓋最新指南的更新、降階梯治療策略的調整，以及針對特定患者群體的個性化治療策略。旨在為患者提供更加優質、全面的診療服務。現將唐亮教授的精彩講解內容整理如下，以饗讀者。
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2024年國內外抗栓治療指南
（一）2024歐洲心臟病學會（ESC）慢性冠脈綜合徵（CCS）指南[1]
1.CCS 定義：指南對慢性冠脈綜合徵（CCS）給出了全面的定義，指一系列與冠狀動脈和/或微迴圈病變相關的結構和/或功能異常而引起的一組臨床綜合徵。
2.抗栓治療目標與管理策略：強調個體化抗栓治療方案的重要性。對於CCS患者，單一抗血小板治療是常規策略，阿司匹林仍是最常用藥物。對於急性冠狀動脈綜合徵（ACS）或接受（PCI）的患者，推薦雙聯抗血小板治療（DAPT），建議治療期間為ACS發生以後1年以內。
3.缺血和出血風險評估：高出血風險指的是PRECISE-DAPT評分>25分或滿足ARC-HBR評分1個主要標準或2個次要標準；缺血評估則強調了增加缺血風險的因素，包括糖尿病、冠脈多支病變等。
4.抗栓治療推薦：ESC指南仍舊推薦阿司匹林是CCS患者長期抗栓治療的首選藥物。對於缺血風險增加而無高出血風險的患者，可考慮在阿司匹林基礎上增加第二種抗栓治療藥物以預防缺血性事件。對於CCS患者長期抗栓，ESC指南給出了3種不同的治療方案（圖1）。
圖1 CCS患者長期抗栓治療方案
5.無口服抗凝藥治療指徵的CCS患者PCI術後抗栓治療推薦：2024 ESC指南也給出了詳細的建議（圖2）。
圖2 PCI術後抗栓治療推薦
（二）非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）診斷和治療指南（2024年）[2]
新指南時隔八年再次更新，結合國際最新研究成果，對NSTE-ACS的抗栓治療等多個關鍵環節進行了重要修訂，為臨床醫師提供了更為精準和個體化的治療策略。
在抗栓治療方面對於P2Y12受體抑制劑選擇、DAPT時長、長期抗血小板治療選擇的推薦有較大更新（圖3、4）。
圖3 新指南藥物選擇推薦意見
圖4 新指南單抗血小板藥物選擇推薦意見
降階抗血小板治療策略
（一）定義與形式
抗血小板降階治療策略是指根據患者的缺血/出血風險評估，調整DAPT的強度或持續時間，以減少出血並保持抗栓效果的一種治療策略。形式上包括縮短雙抗時程、降低抗栓藥物強度、從雙聯治療切換至P2Y12受體拮抗劑單藥治療以及減少抗栓藥物劑量。
（二）相關研究
目前降階梯抗血板治療的策略之一是縮短DAPT時程，已累積大量的RCT證據，但仍舊存有爭議（圖5）。
圖5 近年降階抗血小板治療RCT研究總結
2024年我國學者提出了不同的抗栓治療方案：
ULTIMATE-DAPT研究：研究結果表明PCI治療後接受DAPT治療1個月，無重大不良缺血和出血事件的ACS患者，與替格瑞洛+阿司匹林相比，在1~12個月期間單獨使用替格瑞洛可以減少臨床相關出血同時不增加腦血管不良事件（NACCE）。
TARGET DAPT研究：結果顯示3個月DAPT組和12個月DAPT組，淨臨床和腦血管不良事件的發生率差異為1.7%，低於邊界3.5%達到非劣效標準。次要終點結果顯示靶血管失敗率（TVF）、主要不良心腦血管事件、支架血栓和大出血兩個治療組間無明顯差異。
OPT-BIRISK研究：研究結果顯示9~12個月DAPT後序貫氯吡格雷單藥治療可以降低同時存在出血和缺血高危風險（Birisk）ACS患者的出血風險；9~12個月DAPT後序貫氯吡格雷單藥治療可以降低Birisk患者的缺血風險。敏感性分析、亞組分析與主要研究結果一致。
REC-CAGEFREEII研究：關於藥物塗層球囊（DCB）術後DAPT降階梯治療策略，逐級降階梯治療組與標準DAPT治療組相比，主要終點（術後12個月淨不良臨床事件，包括全因死亡、腦卒中、心梗、血運重建和BARC定義3型或5型出血）無顯著差異。
特殊患者人群抗栓治療策略
（一）PCI患者非心臟外科手術圍術期
ASSURE-DES研究：表明PCI患者的非心臟外科手術前使用阿司匹林未增加臨床獲益，反而增加了圍術期輕度出血的風險。
（二）CABG術後抗血小板策略
DACAB-FE研究：表明雙聯抗血小板治療(替格瑞洛+阿司匹林)比單用阿司匹林/替格瑞洛治療更能使患者獲益。
（三）CAD合併房顫抗栓策略
EPIC-CAD 研究：隨訪1年，艾多沙班單藥相比雙聯抗栓方案降低56%心血管事件（6.8%vs.16.2%）。
總結
最新的ESC CCS指南和中國ACS指南均強調了個體化的抗栓治療策略。冠心病抗血小板降階梯治療策略及強化抗栓治療是一個動態的管理過程，需定期重新評估患者的缺血和出血風險。同時，要關注特殊患者人群如CABG術後、PCI術後、非心臟外科手術圍術期和冠心病合併房顫患者的抗栓治療策略。這些研究進展為臨床醫生提供了更全面、更科學的指導，有助於提高冠心病患者的治療效果和生活質量。
專家簡介
參考文獻：
[1]Eur Heart J.2024 Sep 29;45(36):3415-3537.
[2]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會. 中華心血管病雜誌,2024,52(06)：615-646.
責任編輯：銀子
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