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從機制到臨床，再到未來展望，在廣州舉辦的糖心腎綜合管理論壇上，國內眾多知名專家分享CKM綜合徵防治經驗
心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合徵被定義為一種全身性疾病，其核心特徵在於代謝性危險因素[如肥胖、2型糖尿病（T2DM）]、心血管疾病（CVD）和慢性腎臟病（CKD）之間的病理生理相互作用[1]。這種相互作用可導致多器官功能障礙，並顯著增加心血管不良事件的風險。因此，將這三種疾病視為一個相互關聯、密不可分的整體，對於疾病的預防、診斷和治療具有重要意義。
2025年1月11日，國內眾多病學、腎臟病學和內分泌學領域的專家學者齊聚廣州，共同參加了糖心腎綜合管理論壇。會議邀請了南方醫科大學南方醫院薛耀明教授、鄭州大學第二附屬醫院張東銘教授、武漢大學人民醫院高凌教授、湖南省人民醫院張弛教授、山西省白求恩醫院劉師偉教授、廣州醫科大學附屬第二醫院李萬根教授及南方醫科大學南方醫院關美萍教授等多位專家，就CKM綜合徵管理、個體化治療策略及新型藥物的應用進行了深入探討，並分享了臨床實踐經驗。
本次大會由薛耀明教授擔任主席。
心血管-腎臟-代謝綜合徵共管新視角
張東銘教授指出，從流行病學角度看，CKM綜合徵在全球範圍內均呈現出高發的態勢。T2DM、CVD和CKD作為全球三大慢性疾病，其共病現象極為普遍。研究發現，一種疾病的存在往往會增加其他疾病的發病風險[2]，這強調了將這三種疾病視為一個綜合徵進行管理的必要性。CKM綜合徵的病理生理機制複雜而多樣，涉及炎症、氧化應激、胰島素抵抗和血管功能障礙等多個方面[1]。脂肪組織過多/功能失調、代謝異常、CKD和CVD之間存在多向關係，它們透過多種直接和間接途徑相互交織，共同促進了疾病的發生和發展。因此，在治療上，需要採取綜合性的策略，針對多個靶點進行干預。
根據CKM綜合徵的病理生理機制和疾病風險，可以將其分為5個階段，每個階段都有其特定的管理目標和治療策略[1]。例如，在0期和1期，應注重基礎預防和維護心血管健康，透過健康飲食、身體鍛鍊和戒菸等方式降低代謝性疾病的風險。而在2期及以後，則需要更加積極地治療代謝危險因素和CKD，以防止CVD的進展和腎衰竭的發生。
在治療策略上，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等藥物展現出了顯著的心腎獲益。這些藥物不僅能夠降低血糖水平，還能透過多重機制實現心腎雙護，減緩或預防長期心血管、腎臟和代謝併發症的發生[1]。因此，在CKM綜合徵的管理中，這些藥物被視為一線用藥。此外，生活方式的改善也是CKM綜合徵管理的重要組成部分。
從CKM新理念看糖尿病管理策略變化
隨著醫學研究的不斷深入，CKM綜合徵作為一種全新的疾病管理理念，正在逐步改變我們對慢性疾病的認識和治療方式。CKM綜合徵理念的提出，不僅揭示了CVD、CKD與T2DM之間的內在聯絡，也為糖尿病管理帶來了新的策略和方向。
高凌教授表示，糖尿病患者合併心腎風險的現象普遍存在，這不僅加速了疾病的程序，還增加了心腎不良結局的風險。傳統的糖尿病管理策略側重於降糖治療，然而，隨著研究的深入，人們逐漸認識到，僅僅控制血糖並不足以全面降低糖尿病患者的風險。近年來，越來越多的證據表明，SGLT2i和GLP-1RA等新型降糖藥物，在改善血糖控制的同時，還能顯著降低心腎疾病的風險[3-6]。這一發現促使糖尿病管理策略發生了根本性的轉變，從單純的降糖治療轉向了以心腎疾病全程保護為中心的綜合管理[7]。
高凌教授進一步指出，作為一種新型的降糖藥物，SGLT2i透過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖的排洩，降低血糖水平。在CKM綜合徵的新理念下，SGLT2i的應用更加廣泛。多項臨床研究表明，SGLT2i能夠顯著降低糖尿病患者的心血管事件和腎臟疾病風險，且安全性良好[3，4]。例如，在T2DM合併冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管疾病的多重風險因素（MRF）人群中，在標準治療的基礎上，SGLT2i能進一步降低因心衰住院或心血管死亡風險[3]。基於SGLT2i的多重獲益優勢，目前已被推薦用於T2DM、慢性心衰[包括射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）]和CKD的治療[7-9]。
《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》解讀：開啟糖尿病治療新篇章
T2DM是一種複雜的慢性疾病，其發病機制涉及多個方面，包括胰島素抵抗、胰島β細胞功能減退等。傳統的單藥治療往往難以長期維持理想的血糖水平，且容易出現治療失敗。因此，探索更為有效的聯合治療方案顯得尤為重要。張弛教授指出，《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》（以下簡稱“共識”）的釋出，為臨床醫生提供了更為具體和實用的指導[10]。
共識明確提出了七類適合使用SGLT2i聯合二甲雙胍治療的T2DM患者，包括大多數成人T2DM患者、需要嚴格控制血糖的患者、其他種類降糖藥單藥治療3個月仍未達到個體化血糖控制目標的患者等。同時，根據患者的具體情況和證據水平，給出了相應的推薦級別。共識還闡述了“Treat to Success”的治療理念，並著重強調了聯合治療的優勢。具體而言，與單藥治療相比，SGLT2i聯合二甲雙胍治療具有顯著的優勢。首先，兩種藥物機制互補，能夠更全面地覆蓋糖尿病的多重病因。其次，聯合治療能夠顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，且減重幅度更大。此外，SGLT2i還具有心血管和腎臟保護作用，能夠進一步降低患者的心血管和腎臟風險。
為了方便患者用藥和提高依從性，共識還推薦了SGLT2i聯合二甲雙胍的固定複方製劑（FDC）。FDC能夠簡化用藥方案，減輕患者的用藥負擔。同時，FDC還具有生物等效性，能夠確保藥物在體內的穩定釋放和吸收，且安全性良好。此外，共識闡述了特殊人群（如老年患者、體重過低患者等）的用藥注意事項，臨床醫生需根據患者情況個體化治療方案並在用藥過程中加強監測。
從國內外指南看早期聯合治療獲益：糖尿病管理的新啟示
隨著國內外學界對糖尿病治療的認識不斷深化，糖尿病的管理策略也在不斷更新。其中，早期聯合治療作為一種有效的治療策略，受到國內外指南的廣泛推薦。如新版美國糖尿病協會（ADA）指南、中國2型糖尿病防治指南等，均強調了早期聯合治療的重要性。尤其是新診斷為T2DM和更嚴重的高血糖（HbA1c≥7.5%）患者，單藥治療往往難以達到理想的HbA1c目標，應考慮早期聯合藥物治療，以縮短達到個性化治療目標的時間，並降低糖尿病相關併發症的風險。
劉師偉教授強調，早期聯合治療可以降低治療中的臨床惰性，使患者更早地達到血糖控制目標，減少大血管/微血管併發症的發生。在眾多的聯合治療方案中，二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）與二甲雙胍的聯合使用得到了眾多指南/共識的推薦[11，12]。劉師偉教授指出，DPP-4i/二甲雙胍FDC具有3大優勢：首先，兩種藥物機制互補，協同增效，降糖效果優於單藥治療，更適合HbA1c較高而需要起始聯合治療的患者；其次，可減少為了控制血糖達標而依靠單藥增加劑量所帶來的不良反應（如低血糖和胃腸道反應），以及降低治療失敗風險；最後，簡化了治療方案，有助於提高患者治療依從性。
糖尿病腎病早期篩查診療策略：把握關鍵時間窗，改善心腎結局
在我國，大約1/3的糖尿病患者合併CKD，疾病負擔沉重[13]。臨床上，糖尿病患者一旦合併CKD，不良事件和全因死亡風險成倍增加。尤其是進入大量蛋白尿階段後，患者腎功能迅速下降，最終進展為終末期腎病（ESRD）。李萬根教授表示，早期腎功能損害是可逆的，把握關鍵時間窗進行早期篩查和干預，對於延緩腎病進展、改善患者預後具有重要意義。
然而，糖尿病患者CKD篩查現狀堪憂。李萬根教授指出，現階段中國CKD知曉率僅12.5%，尿蛋白檢測率為41.8%，而CKD早期診斷率不到20%[14，15]。2024年KDIGO指南強調CKD高危人群的篩查，指南建議使用尿白蛋白測量和（GFR）評估來檢測CKD高危人群；在偶然檢測到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或估算腎小球濾過率（eGFR）降低後，需重複檢測以確認CKD的存在[8]。李萬根教授進一步指出，為了實現“健康中國2030”制定的到2030年糖尿病患者規範管理類達到70%及以上的管理目標[16]，持續提高糖尿病併發症篩查率、及早干預治療刻不容緩。
在治療進展上，近年來，SGLT2i在糖尿病合併CKD治療中展現出了顯著獲益，且儘早使用SGLT2i，糖尿病患者獲益更大[17]。研究顯示，在標準治療的基礎上，SGLT2i能進一步降低CKD人群蛋白尿、主要心腎終點風險和腎臟特異性複合終點風險[4，18]。此外，SGLT2i安全性良好。基於循證依據的累積，SGLT2i被2024年KDIGO指南推薦為CKD治療的一線藥物。近期，《中國糖尿病防治指南2024版》重磅釋出，明確指出T2DM合併ASCVD、慢性心衰及CKD患者，可優先選擇具有心腎獲益的SGLT2i[19]。
《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》解讀：強化血脂管理，守護心血管健康
我國糖尿病患者血脂異常患病率高，但血脂控制現狀不容樂觀，存在知曉率低、治療率低、控制率低等問題[20]。為了改變這一現狀，多領域的專家結合國內外最新的循證證據和指南，共同制定了《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》（以下簡稱“共識”），以期為廣大臨床醫生提供更為明確的血脂管理指導[21]。
關美萍教授指出，糖尿病血脂譜特徵主要表現為混合型血脂紊亂、空腹和餐後高甘油三酯（TG）血癥、膽固醇（HDL-C）降低以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高。這些血脂異常與糖尿病患者的病理特徵及血糖控制不佳密切相關，進一步增加了心血管疾病的風險。共識強調評估糖尿病患者的ASCVD危險是血脂干預決策的基礎，共識根據糖尿病患者的病程長短、主要靶器官損害情況等因素，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危三個層次，以便制定個體化的血脂管理目標。共識詳細闡述了糖尿病患者的降脂治療策略，並首次將LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預的首要靶點。在治療上，當生活方式干預難以達標時，共識推薦將中等強度他汀類藥物作為糖尿病患者降脂的起始治療藥物。若應用中等強度他汀類藥物不能使LDL-C達標，應聯合膽固醇吸收抑制劑；若仍不能達標，則應聯合前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCKS9i）治療。
總結
CKM綜合徵的新理念正在引領慢性疾病管理的新方向，大會梳理和總結了CKM綜合徵的最新指南內容和治療策略進展，從簡化降糖治療、糖尿病患者心腎保護，以及SGLT2i等藥物的進展等多個方面深入探討了CKM綜合徵的管理策略，強調綜合管理、早期干預和個體化治療的重要性，能為患者帶來更好的治療效果和生活質量。
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