（人民日報健康客戶端記者 王振雅）“下次來我家吃飯。”這是郝秀雙與60歲患者的一句玩笑話。在天津，214萬老人看慢病，他們第一選擇是社群衛生服務中心。
慢病管理是個世界性難題，也是民生大課題。據天津衛健委提供的資料，截至2023年年底，天津市60歲以上常住老年人口340萬，老齡化率24.93%。也就是，大約說每4個人中就有一位老人。這座中度老齡化的城市，在實踐慢病管理探索中下足了功夫。
如何管好病、少花錢呢？答案在基層。天津市衛生健康委基層衛生與老齡健康處處長畢曉娜介紹，基層僅高血壓、糖尿病患者管理人數達到179萬人，天津178家基層醫療衛生機構，建設了慢病管理中心，為慢病患者提供“防、診、治、管、健”服務閉環。
2024年12月20日，天津市河東區的慢病管理中心。王振雅攝
像朋友一樣叮囑患者，“3+1+N”的家醫團隊
2024年12月20日，在天津市河東區，慢病患者到郝秀雙家醫工作室看病。王振雅攝
“來到天津衛，必須填飽胃”。天津，一座被譽為“食都”的城市。狗不理包子、煎餅餜子、小海鮮、豆腐腦……許許多多的美食，承包了天津人的一日三餐。這也讓人們在選擇美食與健康之間不斷糾結，“哎，又沒管住嘴。”
“你看血糖指標又超了，長效胰島素、短效胰島素都用上了，一定要管住嘴、邁開腿。”“你別總帶她去吃了。下次聚餐來我們家，好給您參考下怎麼吃更健康。”像朋友一樣不斷叮囑患者，這是天津市河東區家庭醫生郝秀雙工作的日常。
對於高血壓、糖尿病等慢性病患者，健康的生活方式與規範科學用藥，這是控制疾病的關鍵，但往往也是最難做到的。“在日常，我們發現不少居民慢性病控制都是階段性的，比如高血壓老年患者，醫生叮囑的頻次多了，他們的血壓控制就比較平穩，一旦叮囑少了，他們血壓就又控制不滿意。”
社群距離居民近，偶爾治癒、時時關心，郝秀雙認為這是社群醫生的優勢。但社群的醫療服務能力弱，想管好居民的慢病，以前他們總感覺心有餘而力不足。因為慢病往往是複雜的、長期的、病情反覆的。
怎麼辦？一個人管不好就讓一個團隊管。在天津市，社群打造了“3+1+N”家庭醫生團隊服務模式，滿足居民多元化的健康服務需求。
畢曉娜介紹，以“3”為基礎，實現每個家庭醫生團隊中至少有1名家庭醫生、1名護理人員和1名公共衛生醫師（或公共衛生人員）；以“1”為橋樑，在團隊中增加1名上級醫院醫師，提高團隊服務的專業技術水平；以“N”為補充，吸收康復醫師、保健醫師、健康管理師、心理諮詢師等服務人員加入團隊，為居民提供多樣化的衛生健康服務。
1個人管2000多人，AI健管提升基層效率
2024年12月20日，智慧輔助覆蓋問診、取藥全環節。王振雅攝
一個家庭醫生最多簽約2000位，定時隨訪、解答疾病難題……1人管2000人也是難以想象的工作量。
“團隊的另一位全科醫生和中醫師都啟動居民簽約，管理既高效又規範。”郝秀雙自信地說，因為我們有AI健管系統。
周鑫就是家醫團隊裡的健管師，她每天的工作主要是對老百姓進行個性化的健康管理，“家庭醫生會根據情況給我們下達任務，我們也需要主動定期聯絡患者，提供健康指導，藉助AI健管系統，一個人可以為2000多名慢病患者提供個性化的服務”。
患者完成電子健康檔案的建立後，AI健管系統透過資料分析對患者進行分級管理，根據標籤提醒健管師隨訪，對於“紅標”的患者，需要15天進行一次回訪，如果是“綠標”患者，只需要三個月回訪一次，大幅提升了他們的工作效率。
如今，在天津市的基層醫療機構，AI醫生、AI藥師、AI健管、AI智控四大智慧體實現了全面賦能‘醫、藥、檢、健、管’，形成了醫療健康服務各環節的閉環。
慢病患者回流基層，百姓滿意度逐漸增加
2024年12月20日，在天津市河東區大王莊街社群衛生服務中心，附近的老人看病就醫。王振雅攝
“家庭醫生作用大，百姓健康守門人；免費體檢加評估，健康管理和諮詢；簽約專案多又好，滿足需求多樣化；莫要一頭扎醫院，基層服務多便捷。”具有相聲基因的天津人，用一段簡短、直白的順口溜兒，道出了對家庭醫生的認可。來社群看病的老年人，越來越多了。
天津市已經是中度老齡化社會，應對這一趨勢，天津市衛健委將基層處與老齡處合併，這一步機構改革走在全國前列。畢曉娜介紹，“目前天津市衛健委應該是全國唯一的將兩個處室合併的機構，目的就是把基層醫療與服務老齡化社會，兩者工作更好地結合與落地。”
2024年，全市社群衛生服務中心和鄉鎮衛生院為近140萬65歲及以上老年人提供免費健康管理服務，60歲及以上失能半失能老人入戶服務22.6萬人次，其中特需上門服務3.5萬人次、入戶健康體檢1.6萬人次、家庭病床出院0.9萬人次。
隨著一系列的舉措，居民逐漸認可社群，信任家庭醫生，社群看病更方便，治病效果更好，不少患者回流了基層。該市2557個家庭醫生服務團隊，簽約總人數496.5萬人，簽約60歲以上老年人214萬人。
讓老年人“醫”靠更堅實，這便是天津探索慢病管理之路的目標。在2024世界家庭醫生組織亞太區大會上，慢病管理的“天津方案”，也引發了全球專家的關注，數字化、AI賦能基層正是新趨勢。
