我的一條短影片在抖音平臺上火了，是介紹子宮內膜消融術的，本意是為那些有疾病的患者，譬如子宮肌瘤、子宮腺肌症、內膜增生的病人，合併有月經過多的時候的一種治療手段，結果沒有想到引來了很多不想來月經的女生們的關注和評論。
今天正式寫一篇科普文章介紹子宮內膜消融術。
子宮內膜消融術是一種用於治療的婦科手術。這種治療方法自20世紀80年代末首次被引入以來，已經在全球範圍內得到廣泛應用，並逐漸成為治療重度月經過多和子宮內膜增生的有效手段。
01
什麼是子宮內膜消融術？
子宮內膜消融術是一種非切除性手術，旨在去除或破壞子宮內膜（子宮最裡面的一層）。子宮內膜是每個月月經期間脫落的組織，其增生和脫落是正常月經週期的一部分，正常月經週期隨著內膜的脫落，肌層內的血管收縮，月經血就會得到控制。當子宮內膜異常增生或有異常的子宮內肌壁譬如子宮肌瘤或腺肌症的時候，子宮內膜過厚或子宮肌層因為病灶的存在導致收縮乏力，就會導致月經過多或非週期性出血。
子宮內膜消融術之前，有采用宮腔鏡下子宮內膜電切的方式來去除子宮內膜，減少月經量，但是子宮內膜電切屬於一個有風險的手術，由於在宮腔鏡術中需要往宮腔內注水膨脹宮腔，所以有存在著手術中水負荷過多水中毒的風險。
透過能量加熱子宮內膜，繼而破壞子宮內膜是近30多年來的一個辦法，能量破壞了子宮內膜以後，尤其是子宮內膜的基底層之後，子宮內膜在下一個週期就不會再長出，內膜不生長，也就沒有出血來月經的可能性。子宮內膜是正常懷孕著床的地方，內膜消融之後，也就不可能再自己懷孕。術後也不需要避孕。
這樣的子宮內膜消融治療，通常是透過陰道進行的，用一根消融針在超聲引導下，從宮頸伸入到宮腔，在超聲監測下破壞子宮內膜。上述能量在破壞宮腔的前後，都需要同時使用宮腔鏡進行檢查和確定內膜破壞的程度，有的時候能量消融不足的時候，也會用宮腔鏡電切來補充下治療，但是相對於宮腔鏡子宮內膜電切的治療，宮腔鏡操作部分的時間大為縮短，降低了水中毒的風險。
附圖是子宮內膜消融前後宮腔鏡檢查的對比圖
02
子宮內膜消融術都有哪些？
能量有各種來源，譬如熱球（最近20多年少用）、射頻、微波。熱球在剛剛開始的一個階段有過臨床應用，最近20年已經少見了。射頻目前在市場上有兩種，一種是美國豪洛捷公司出的諾舒（Novosure），另外一種國內有武漢半邊天公司出的自凝刀，前者操作相對比較簡單，但是需要用到一次性耗材會比較昂貴，自凝刀則相對便宜，且可以適用於不同形態的宮腔。微波的能量相對於射頻更高一些，也需要用到一次性耗材，閉經率更高，但是因為燒灼的深度更深，術後相對來說繼發感染的風險也更高些。冷凍消融子宮內膜雖然在文獻中雖然有報道，但是在國內應用並不多。
特意說明：
此前我們科普過很多的消融治療，海扶或磁波是高強度聚焦超聲，它主要用於子宮肌瘤或腺肌症病灶的破壞，單獨用於子宮內膜的破壞還是能量不夠。
諾舒（Novosure）是射頻的一種
03
適應症與禁忌症
子宮內膜消融術主要用於治療各種原因導致的月經過多，尤其是適用於希望不切子宮月經過多的女性。這種治療通常適用於已經完成生育的女性，因為它會影響未來的生育能力。
導致月經多的病因可以是婦科相關的疾病，譬如子宮肌瘤、子宮腺肌症、子宮內膜增生，也可以是身體系統性疾病導致的月經多，譬如血液系統性疾病或腎功能衰竭導致的月經過多。
子宮肌瘤不是禁忌症，反而對於子宮內膜導致的月經過多，雖然子宮內膜消融不直接治療子宮肌瘤，但是消融掉子宮內膜以後，讓月經不再來，可以起到緩解症狀的作用，拖到絕經，就可以不必再處理子宮肌瘤。
對於子宮腺肌症有痛經的患者來說，子宮內膜消融治療可以在一定程度上緩解痛經，但是若只是行子宮內膜消融，在肌層內的腺肌症病灶仍然會存在的，我們往往會採用內膜消融結合腺肌症病灶消融的方式進行治療。
並非所有女性都適合進行這種手術。禁忌症包括但不限於：懷孕或計劃懷孕的女性、有未解決的盆腔感染、存在子宮惡性腫瘤。
子宮結構正常，只是不想保留月經的情況，不屬於醫學指徵，是社會指徵。對於成年人來說，只要非常清楚子宮內膜消融術之後喪失生育能力的結果，也是可以考慮做子宮內膜消融治療達到閉經目的的。
04
效果評估
子宮內膜消融雖然目標是達到全部子宮內膜的破壞，但是在實施破壞過程中，並不能確保所有的子宮內膜均可被打掉，宮腔鏡檢查下的內膜影象有的時候並不準確。從我們自己的研究資料來看，大概一半左右的患者在實施子宮內膜消融術後會發生閉經，還有一半左右的患者可能會有極少量的月經，所以這種手術並不保證所有女性都能完全停經。極個別的病人效果不佳，原因不明，可能和原發病（譬如凝血功能障礙或腎功能不全有關）。
為提高術後閉經的機率，我們通常在實施子宮內膜消融術的時候也會考慮疊加使用曼月樂環，這是一種含有激素的避孕環，每天在身體裡面釋放少量的孕激素，可以進一步減少月經量或導致閉經。
05
風險與併發症
雖然子宮內膜消融術相對安全，但任何手術都有潛在的風險。常見的併發症包括感染、出血、疼痛、術後液體瀦留和子宮穿孔。
01
感染
陰道本身是有細菌的環境，消融治療會導致子宮內膜的壞死，尤其是在微波消融的時候，有部分肌層也會壞死，所以術後有一定的機率發生感染的可能性，感染的症狀包括體溫升高、腹痛的情況，一般採用抗生素的治療均會有效果，重則可能會伴有出血或需要手術的情況。
02
出血
術後1-2周內少量出血是正常現象，一般不會有大出血的可能性，除非是繼發感染的情況；
03
疼痛
一般都是比較輕微，甚至輕於痛經。
04
排液
有些消融累及到肌層的時候可能會出現術後排液的情況，持續時間不一。
05
子宮穿孔
是指在手術過程中，器械導致了子宮肌層的穿孔，如果穿孔不嚴重，沒有導致內失血的情況，一般都可以保守治療觀察即可，子宮上的傷口一般是可以自己癒合。
06
宮腔粘連
在消融之後，子宮內膜破壞以後，前後兩面的子宮內膜通常都會有粘連的發生，粘連一般不會對生活造成任何的不適影響，但是若是有的時候子宮內膜大多數被破壞了，下段和出口都被封閉了，但是上端宮腔有少許內膜還有活性，就可能會有繼發出血，血流不出去到子宮外，就可能會形成一個瀦留囊腫，導致術後週期性疼痛，一般可以透過宮腔鏡或二次消融處理。
07
宮腔鏡相關的併發症
譬如水負荷過多、空氣栓塞、電解質平衡紊亂。
08
消融不成功
這在使用諾舒的時候比較多見，諾舒操作的時候，需要電極網和子宮內膜要吸附得比較緊密，若宮腔不平或宮頸口過鬆，不能形成有效負壓，就可能會導致消融的不成功。相對來說，自凝刀和微波這方面的問題不多，再不平的宮腔，在宮腔鏡切除病灶以後，一般也可以透過調整探頭的角度來實現消融。
長期風險可能包括子宮內膜增生復發或需要進一步手術，雖然子宮內膜增生或息肉在子宮內膜消融以後通常就不會再有增生了，但是從文獻中可以瞭解到在實施子宮內膜消融治療以後，仍有個別子宮內膜癌案例的報道，這並非說是因為消融導致了子宮內膜癌，而是本身病人就是子宮內膜癌的高風險，消融子宮內膜並沒有杜絕子宮內膜癌的發生。
結 論
子宮內膜消融術為許多患有異常子宮出血的女性提供了一種有效的治療選擇。這種治療方法減少了對全子宮切除的需求，同時提供了一種相對簡便且副作用較小的手術方案。選擇這種治療方法之前，患者應與醫生充分討論其健康狀況、治療期望和可能的風險。
2024-1-22於北京
關於子宮內膜消融術
想要了解更多，也可以觀看下面這幾個影片
龔曉明，醫學博士
原北京協和醫院婦產科副教授；
原上海市第一婦幼保健院婦科微創中心婦科副主任
沃醫子宮肌瘤微無創治療中心首席專家
微信公眾賬號：龔曉明醫生
新浪微博：@龔曉明醫生
