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ACS的抗血小板治療策略不斷更新，阿司匹林在ACS治療中的地位是否發生了變化？
急性冠脈綜合徵（ACS）是一種由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發斑塊表面血栓形成和/或遠端血栓栓塞，導致完全或不完全心肌缺血的疾病[1]。ACS具有高病死率，且發病年齡有年輕化的趨勢。抗血小板治療在ACS治療中佔據著舉足輕重的地位，能夠顯著降低血栓事件的發生率，改善ACS患者預後。阿司匹林，特別是原研阿司匹林作為一種經典的抗血小板藥物，在臨床上得到廣泛應用。眾多研究證實，阿司匹林能夠抑制血小板聚集，從而有效預防血栓形成，減少心肌梗死等心血管事件的發生[2]。
隨著臨床研究的不斷深入，ACS的抗血小板治療取得了顯著進步，其治療策略也在不斷更新和最佳化。“醫學界”特邀寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院劉志軍教授就ACS治療現狀、抗血小板治療進展及原研阿司匹林使用心得等分享觀點與洞見，以期為臨床醫生制定更加有效和精準的抗血小板治療方案提供寶貴的指導和啟示。
血栓形成是ACS發生的關鍵環節
ACS是指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合徵，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定性心絞痛（UA），其中NSTEMI和UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）[1]。
儘管STEMI和NSTEMI在臨床表現上有所不同，但都有著相似的病理生理基礎——冠狀動脈血管壁記憶體在不穩定斑塊。這些斑塊內含豐富脂質核心，大量巨噬細胞及其演變的泡沫細胞浸潤，膠原纖維稀少，纖維帽通常薄弱，易發生破裂。一旦斑塊破裂，血管內皮下膠原組織暴露，隨之發生血小板聚集和血栓形成，最終導致病變血管不同程度的狹窄，引起急性心血管事件。臨床研究也發現，STEMI和NSTEMI中血栓的成分略有不同，其中STEMI的血栓成分以纖維蛋白原為主，而NSTEMI的血栓則主要由血小板聚集而形成。
劉志軍教授強調，無論是何種型別的血栓，都是ACS發病的關鍵因素。可以說沒有血栓的形成，就不會有ACS的發生。因此，在ACS的治療中，抗栓治療，尤其是抗血小板治療扮演著不可或缺的角色。近幾十年來，醫療技術取得了長足的進步，從經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）到經皮冠狀動脈介入治療（PCI），從裸支架到藥物洗脫支架（DES）的應用。儘管介入技術和支架工藝在不斷革新，但抗栓治療，尤其是抗血小板治療依舊是ACS管理的核心環節。
阿司匹林仍是ACS抗血小板治療的基石藥物
阿司匹林是抗血小板治療的基石藥物之一，並在臨床上得到廣泛應用。劉志軍教授介紹，阿司匹林在臨床應用已逾百年，其最初是作為非甾體類消炎藥，用於緩解疼痛。隨著研究的深入，人們逐漸發現了阿司匹林更為重要的藥理作用，即抑制血小板聚集。阿司匹林選擇性作用於環氧化酶（COX-1），直接抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成過程，進而有效遏制血小板的聚集反應，最終發揮抗血小板的藥理作用。截至目前，基於這一獨特機制所產生的抗血小板作用，尚無其他藥物能夠替代阿司匹林。
阿司匹林，尤其是原研阿司匹林，治療ACS的獲益得到了眾多臨床研究的證實[3]。儘管其後以氯吡格雷為代表的二磷酸腺苷（ADP）受體抑制劑應用於臨床，並取得了顯著的抗血小板療效。但阿司匹林在抗血小板治療中的基石地位依舊無法撼動，特別是進入雙聯抗血小板治療（DAPT）時代後，阿司匹林與ADP受體抑制劑的聯合使用，更是成為了ACS或PCI術後的標準治療方案，得到了國內外指南的I類推薦[4，5]。劉志軍教授指出，近年來的臨床研究顯示，DAPT的持續時間並非一成不變，而是根據患者的具體臨床狀態來調整治療決策，如3~6個月DAPT後無不良缺血事件且無缺血高危因素，可考慮轉為單藥抗血小板治療。
原研阿司匹林是長期治療的優選藥物
當前，原研藥與仿製藥之間的差異已成為社會各界廣泛關注的焦點。劉志軍教授指出，在臨床應用阿司匹林的過程中，最令人擔憂的不良反應便是胃損傷和出血問題。腸溶劑型的研發，使得阿司匹林能夠在抵達腸道後才發生溶解，從而大大降低了其對胃部的刺激與損傷。儘管各廠家生產的阿司匹林主成分大致相同，但在腸溶技術的具體實現上卻有明顯的差異。劉志軍教授介紹，原研阿司匹林的腸溶劑型透過特殊的包衣技術，能實現精準腸溶，確保了藥物在胃內不釋放，直至到達腸道後再進行釋放，降低了患者胃腸道副作用的發生率，為長期使用阿司匹林的患者提供了更為安全、可靠的選擇。
劉志軍教授在臨床實踐中深刻體會到，從基層醫院轉診來的部分患者中，尤其是高齡或具有出血病史的高風險患者，在使用普通的“腸溶劑型”阿司匹林後，仍然出現了胃部損傷，甚至出血的情況。透過胃鏡檢查發現，這些患者的胃部病變常常呈瀰漫性改變。而在經過消化內科的專業治療，患者出血症狀得到控制並啟用原研阿司匹林的腸溶劑型後，出血事件未再增加，這在一定程度上反映了原研阿司匹林的藥物品質和良好安全性。
作為一名從事房顫消融的臨床醫生，劉志軍教授表示，房顫患者常需要接受“三抗”治療，即除使用抗血小板藥物外，還要加用一種抗凝藥物，如華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）。在這種情況下，如果抗血小板藥物劑型選擇不當，會大幅提升患者的出血風險。而選擇精準腸溶的原研阿司匹林，可以顯著降低出血風險，提高治療效果，改善患者的預後。
劉志軍教授還指出，心血管疾病的預防分為一級預防和二級預防兩大類。在二級預防上，阿司匹林的作用是毋庸置疑的，對於已經發生過心血管事件的患者，阿司匹林能夠顯著降低心血管事件再次發生的風險。而在一級預防上，雖然目前關於阿司匹林的獲益仍有爭議，但對於50歲以上或有2個以上心血管高危因素，如吸菸、高血壓、糖尿病及血脂異常等的患者，仍然建議使用阿司匹林進行一級預防。由於心血管疾病的發生是一個長期的過程，使用阿司匹林進行一級或二級預防時，需要謹慎權衡獲益與風險。此時，原研阿司匹林憑藉其卓越的療效和良好的安全性，無疑是需要長期服藥患者的優先選擇。
總結
劉志軍教授深入探討了ACS的病理生理及其治療策略，特別強調了抗血小板治療在ACS管理中的核心地位。儘管醫療科技日新月異，治療手段層出不窮，阿司匹林作為抗血小板治療的基石，其在冠心病預防與治療中的地位依然不可動搖。尤為值得一提的是，原研阿司匹林的腸溶劑型為那些需要長期接受一級或二級預防的患者，提供了一個既高效又安全的用藥選擇，確保了患者治療的持續性和獲益。
專家簡介
劉志軍教授
寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院心內科副主任，主任醫師
中華醫學會老年醫學分會第八屆全國委員，中華醫學會老年醫學分會心血管學組委員，中華醫學會心身醫學分會雙心學組委員，中國醫師學會心血管分會心律失常青年委員會委員，中國老年醫學學會院校教育分會委員，中國老年醫學學會北方慢病防治分會委員，寧夏醫學會老年醫學分會第一屆委員會秘書，第二屆委員會副主任委員兼秘書，寧夏醫師學會老年醫學科分會第一屆委員會 主任委員兼秘書，寧夏醫學會心血管分會第一屆青年委員會委員，國際心律失常聯盟寧夏地區委員
《中華老年心腦血管病》和《寧夏醫科大學學報》編委，發表論文10餘篇，參編專著5本
擅長治療疾病：心律失常、高血壓病，心力衰竭，冠心病等
參考文獻：
[1].中國醫師協會急診醫師分會,國家衛健委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會,中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會. 急性冠脈綜合徵急診快速診治指南(2019)[J]. 中華急診醫學雜誌,2019,28(4):421-428.
[2].Kristensen AMD, Pareek M, Kragholm KH, et al. Long-term aspirin adherence following myocardial infarction and risk of cardiovascular events. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2024 Nov 5;10(7):612-622.
[3]. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. J Am Coll Cardiol. 1988 Dec;12(6 Suppl A):3A-13A.
[4]. 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜誌編輯委員會. 非ST段抬高型急性冠脈綜合徵診斷和治療指南（2024）[J]. 中華心血管病雜誌,2024,52(6):615-646.
[5]. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.
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