*僅供醫學專業人士閱讀參考
更新指南，讓指引與時俱進
撰文｜張泰勝
我國是糖尿病大國，老年糖尿病患者也不在少數。相關指南的更新不僅可以保障老年糖尿病患者晚期生活質量，更是對醫療資源的合理分配和選擇，一起看看時隔3年更新的《中國老年糖尿病診療指南 （2024年版） 》與 2021年版相比有何不同~
此次文獻中納入的年齡標準為≥65歲，證據等級基本同2021年版。
更新要點一
預防理念做出一定調整，強調整體
一級預防：新版本在原理念基礎上，強調“針對所有糖尿病高危患者進行糖尿病預防，目標是降低糖尿病發病率”。並對於在長期使用他汀的老年群體進行監測。
二級預防：原基礎上，增加“針對已患有糖尿病的老年人，目標是降低糖尿病併發症”。
三級預防：原基礎不變上，增加“針對已經患有糖尿病併發症的老年群體，目標是降低患者致殘率和死亡率”，改善生活質量。
更新要點二
增加對老年健康評估的要點，
包括認知功能
老年群體依舊根據評估結果，把老年糖尿病患者的健康狀態分為良好 （Group1） 、中等 （Group2） 、差 （Group3） 3個等級。
在整個評估過程中，除了日常生活能力和工具性日常生活能力評估外，還添加了一些高階評估功能：如採用簡短認知能力評估 （MMSE） 和蒙特利爾認知評估量表 （MoCA） 。
對老年糖尿病患者進行健康教育，提出一些新的理念，如：夫妻協助管理模型、PRECEDE-PROCEED模型等。
更新要點三
具體化老年抗阻運動、生活活動等要求
抗阻運動是治療糖尿病的基礎方式之一。新指南中提及：
1）抗阻運動訓練可提高老年2型糖尿病患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，並改善糖化血紅蛋白 （HbA1c） 、血壓和血脂水平。可透過啞鈴、彈力帶等器械進行抗阻訓練，也可以採用自身重量練習 （如俯臥撐、立臥撐、蹲起等） 。每週運動2-3次，每次進行1-3組運動，每組/每個動作重複10-15次。
2）平衡訓練中建議每週進行2-3次。
3）老年糖尿病患者可根據自身情況增加日常生活中的身體活動 （如低強度的家務勞動、庭院活動等） ，減少靜坐時間，每坐30min應起身活動1-5min。
更新要點四
老年糖尿病群體藥物治療細化要求更具體（臨床重點）
2024年的診療指南與2021年相比，在老年2型糖尿病患者藥物治療路徑方面有了更新 （表1） 。
表1 2021年與2024年老年2型糖尿病患者藥物治療路徑對比[1,2]
*SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-1RA：胰高糖素樣肽-1受體激動劑
（1）二甲雙胍基本與2021年版無明顯差異。
（2）新共識中將二甲雙胍、二肽基肽酶4抑制劑 （DPP4i） 、SGLT-2i及GLP-1RA列為一線用藥。利格列汀 、替格列汀（新增）可使用於任何腎功能狀態的老年2型糖尿病患者，無需調整劑量。
（3）二線用藥則為：α-糖苷酶抑制劑、GLP-1RA （不合並ASCVD） 及格列奈類。
（4）三線用藥將噻唑烷二酮類 （TZDs） 及磺脲類列入其中。其中TZDs有以下更新點：
1）降低大血管事件高風險的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的複合終點事件風險；
2）吡格列酮可降低合併胰島素抵抗的糖尿病前期、糖尿病的缺血性卒中及復發風險；還可降低老年2型糖尿病患者主要心血管疾病不良結局及痴呆風險；
3）與其他降糖藥物聯用時，可能會減弱其不良反應；
4）慎用群體中增加“使用胰島素老年群體”。
（5）SGLT-2i
是老年2型糖尿病患者一線推薦用藥。推薦作為合併ASCVD或高危因素、HF及CKD的老年患者首選用藥。
腎功能不全中：
1）eGFR<45ml·min-1· （1.73m2） -1不建議使用卡格列淨、艾託格列淨；
2）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用恆格列淨，停用卡格列淨和艾託格列淨；
3）eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1不建議起始使用達格列淨；
4）eGFR<20ml·min-1·（1.73m2）-1不建議起始使用恩格列淨，若已經使用恩格列淨、達格列淨，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用。
若以降糖為目的：
1）eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用達格列淨；
2）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用恩格列淨。
（6）GLP-1RA
推薦GLP-1RA作為合併ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合併CKD若無法耐受SGLT-2i也可優選GLP-1RA。
（7）胰島素
2024版指出：相對於多次注射胰島素，選擇基礎胰島素與GLP-1RA固定複方製劑、雙胰島素、基礎胰島素聯合口服降糖藥均可減少注射次數，簡化方案。
（8）新增固定制劑方案選擇
當藥物聯合使用比較多時，新共識推薦固定制劑作為老年糖尿病的選擇之一。可有效提升老年患者的依從性和滿意度。
綜上，各線藥物治療表如下 （表2） ：
表2 老年2型糖尿病患者藥物使用表
整體流程圖也與2021年版不同 （圖1-4） ，路徑基本適用於Group1-2級的老年2型糖尿病患者。
圖1 不合並ASCVD、HF、CKD高危因素老年2型糖尿病患者流程圖（非胰島素治療）[1]
AGI：α-糖苷酶抑制劑 MET：二甲雙胍 SU：磺脲類
圖2 合併ASCVD、HF、CKD高危因素的老年2型糖尿病患者流程圖（非胰島素治療）
若非胰島素治療尚未達標，則予以胰島素強化治療，流程圖見圖3：
圖3 胰島素強化治療流程圖[1]
有明顯高糖狀態、症狀等情況，可考慮胰島素多次注射治療 （圖4） ：
圖4 老年胰島素強化治療路徑圖[1]
更新要點五
老年糖尿病合併高血壓控制目標
個體化調整
表3 兩個版本的血壓控制範圍及標準[1,2]
降壓藥物方案上基本與2021年版一致；脂代謝管理目標及藥物方案基本一致，無太大變化。阿司匹林和原版一致，建議低劑量 （75-150mg/d） 作為預防ASCVD事件的發生，使用過程中應注意出血風險，做好評估。
更新要點六
糖尿病腎病新增治療藥物
推薦合併慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應用非甾體鹽皮質受體阻滯劑非奈利酮，以延緩腎病進展。
更新要點七
老年糖尿病患者共患疾病部分證據等級更新，新增糖尿病皮膚病變
1）SGLT-2i能降低HF患者住院風險，合併HF的老年糖尿病患者優先選擇該類降糖藥物。在2021年版本指南中該方案為B級，在新版本指南中將等級調整為A級。
2）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵 （OSAS） 與血糖波動、糖尿病併發症發生相關，在2021年版本中建議為B級，在新版本指南中調整為A級。
老年糖尿病患者皮膚病變包括：
1）皮膚感染：細菌、真菌或病毒；
2）與糖尿病直接相關的皮膚病變，如糖尿病性大皰、黑棘皮病等；
3）糖尿病慢性併發症表現：如糖尿病足導致得到皮膚潰瘍壞死等；
4）糖尿病治療後導致的皮膚改變：如長期注射胰島素部位、皮下脂肪減少等。
新共識強調內分泌科醫生應關注老年糖尿病患者皮膚狀態，必要時轉診至皮膚科門診處理。
更新要點八
鼓勵老年1型糖尿病患者佩戴
持續葡萄糖監測裝置或胰島素泵
新指南中鼓勵老年1型糖尿病患者佩戴持續葡萄糖監測以及胰島素泵改善血糖控制，減少低血糖的發生。
說在最後，指南更新是一個持續不斷的過程，需要我們不斷地適應新的變化和挑戰。透過遵循上述建議，為日常的臨床工作提供更加準確和實用的指導。
參考文獻
[1] 國家老年醫學中心,中國老年糖尿病診療指南(2024年版)[J],中華糖尿病雜誌,2024,16(2):147-189
[2] 國家老年醫學中心,中國老年糖尿病診療指南(2021年版)[J],中華糖尿病雜誌,2021,13(1):14-46
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責任編輯｜馮梓瑩
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