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失眠怎麼辦?一文總結八大用藥選擇!

2024-11-12 21:20:07

*僅供醫學專業人士閱讀參考

藥物治療是失眠治療的重要組成部分,我們來看看失眠藥物有哪些選擇?

撰文:呂雄

失眠是最為常見的睡眠問題之一。長期失眠影響個體的正常生活和工作,增加罹患各種健康問題的風險。藥物治療是失眠治療的重要組成部分,我們來看看失眠藥物有哪些選擇?

藥物治療原則[1]

藥物治療主要是指鎮靜催眠藥物,治療中需要明確失眠症的病因以針對性治療,還應避免或減少相關的負面效應。基層醫療機構需要遵循以下原則:

圖:藥物治療失眠流程

圖源:中國成人失眠診斷與治療指南(2023版)

1.治療時機:無法開展認知行為療法(CBTI)或不願意接受CBTI,以及CBTI療效不滿意時,可以與患者共同決策,選擇藥物治療;對於失眠症狀嚴重且緊急的患者,則宜儘早應用。CBTI是針對行為和認知因素導致失眠症的多成分非藥物治療,包括睡眠衛生教育、睡眠限制治療、刺激控制治療、認知治療、放鬆訓練等5個部分。

2.個體化:考慮患者的症狀學特點,如入睡困難、睡眠維持困難或早醒,關注共病的軀體疾病、精神障礙、睡眠障礙、藥物和(或)成癮性物質使用史、藥物相互作用,以及患者的自我選擇和藥物可獲取性等。

3.按需和間歇給藥:以最低劑量開始治療,逐步向上滴定以達到治療效果。“按需”的具體決策標準:預期入睡困難時,上床前5~10 min服用;上床30 min後仍不能入睡時,立即服用;比通常起床時間提前≥5 h醒來,且無法再次入睡時,可以服用短半衰期的藥物;根據次日的日間活動需求(如重要事務),睡前服用。“間歇”是指非連續性每晚用藥,具體頻次尚無定論,推薦頻率為3~5晚/周。

4.療程:療程根據失眠障礙病程、嚴重程度及對藥物的治療反應決定,一般不超過4周;如果連續治療超過4周時需重新全面評估。藥物療效與安全性欠佳者,建議更換治療藥物,睡眠明顯改善者,建議適時採取降低劑量或間歇給藥。

5.終止治療:患者的失眠改善並感覺可以控制睡眠後,可考慮逐漸減量、停藥,CBTI有助於此過程。大劑量、多藥聯用或長期連續藥物治療的患者應避免突然停藥,以避免失眠反跳、癲癇發作和其他的嚴重精神症狀。

6.特殊人群:兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合徵、重症肌無力患者慎用鎮靜催眠藥物治療。

失眠藥物的選擇[2]

失眠的藥物治療包括苯二氮䓬受體激動劑(BZRAs)、雙食慾素受體拮抗劑(DORA)、褪黑素和褪黑素受體激動劑、抗組胺H1受體藥物、具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物、抗抑鬱藥物與BZRAs聯合應用、具有鎮靜作用的抗精神病藥及麻醉類藥物。

1.BZRAs,分為苯二氮䓬類藥物(BZDs)、非苯二氮䓬類藥物(non-BZDs)和新型苯二氮䓬受體激動劑。BZDs:可改善失眠患者的入睡困難,增加總睡眠時間。三唑侖屬於短半衰期催眠藥物,國內常用於治療失眠的BZDs還包括艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮、奧沙西泮、氯硝西泮。non-BZDs:主要包括唑吡坦、扎來普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆。 新型苯二氮䓬受體激動劑地達西尼達峰時間約1 h,半衰期約4 h,適用於入睡困難和睡眠維持困難,可以改善日間疲勞,不影響日間功能。

2.雙食慾素受體拮抗劑。目前已經進入臨床的3種雙重食慾素受體拮抗劑(DORA)藥物包括:蘇沃雷生、萊博雷生和達利雷生。DORA能顯著改善患者的主觀入睡時間、總睡眠時間、延長快速眼球運動(REM)睡眠持續時間,改善睡眠結構和睡眠質量。蘇沃雷生劑量為10 mg或20 mg,睡前口服,達峰時間一般為2.0~3.5 h,半衰期為12~15 h。 萊博雷生劑量為5 mg或10 mg,達峰時間一般為1~3 h,半衰期為17~19 h。達利雷生劑量為25 mg或50 mg,睡前30 min口服,達峰時間一般為1~2 h,半衰期為8 h,常用劑量為50 mg,特殊人群每日25 mg。

3.褪黑素和褪黑素受體激動劑。褪黑素緩釋片(2 mg)在歐洲被批准用於55歲以上中老年人群失眠的治療。常用給藥方法和劑量是入睡時間前的2~3 h服用0.3~5.0 mg。褪黑素受體激動劑包括雷美替胺(雷美爾通)和特斯美爾通(他司美瓊),可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間,用於晝夜節律失調所致的以入睡困難為主要表現的失眠。

4.抗組胺H1受體藥物。多西拉敏:乙醇胺類的H1抗組胺藥,具有鎮靜作用,可縮短睡眠潛伏期,用於急性失眠的治療。推薦劑量為7.5~25.0 mg,達峰時間為2 h,半衰期約10 h。苯海拉明:為乙醇胺的衍生物。苯海拉明作為非處方H1抗組胺藥,用於妊娠嘔吐的治療,也可改善妊娠患者的失眠,推薦劑量為睡前口服25~50 mg。

5.具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物。多塞平:小劑量多塞平(3~6 mg/d)空腹服用,因其半衰期受食物影響而明顯延遲。具有明顯的抗組胺作用,用於治療以睡眠維持困難為特徵的失眠。可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠,閉角型青光眼或尿瀦留患者慎用。曲唑酮:小劑量曲唑酮(25~150 mg/d),睡前1 h給藥,可拮抗5-羥色胺2A受體、中樞α1受體和H1受體,縮短睡眠潛伏期,減少睡眠中覺醒次數,增加睡眠維持時間,能增加慢波睡眠,從而發揮鎮靜催眠作用,不會造成白天睏倦。米氮平:米氮平3.75~15.00 mg 能快速鎮靜,改善睡眠,增加慢波睡眠,有助於睡眠持續。

6.抗抑鬱藥物與BZRAs聯合應用。早期聯合應用SSRI、5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRI)和短效BZRAs(如唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆)可快速緩解失眠,提高患者對SSRI、SNRI的依存性。鹽酸曲唑酮可以改善睡眠結構和睡眠連續性,和短效BZRAs(如唑吡坦、佐匹克隆或者右佐匹克隆)聯合使用提高依存性。

7.具有鎮靜作用的抗精神病藥。部分抗精神病藥物因抗組胺機制而具有鎮靜作用,如:喹硫平、奧氮平、氯氮平等,這些藥物能夠增加總睡眠時間、改善睡眠結構、減少睡眠中覺醒時間。考慮到其不良反應,尚缺乏循證醫學證據,不建議無精神疾病的失眠患者使用此類藥物。

8.麻醉類藥物。右美託咪定能顯著改善睡眠效率,增加N2期睡眠。右美託咪定輸注,主要當其他治療無效時,用於重症、難治性失眠患者的治療,需進行神經科、精神科、呼吸科、麻醉科等多學科評估,由麻醉科醫師酌情應用。鼻吸右美託咪定可縮短入睡時間、延長睡眠時間,改善焦慮,但該藥物治療失眠目前還屬於超適應證用藥。異丙酚輸注可能透過增強GABAA和甘氨酸受體的功能,抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體的功能,調節體內的睡眠平衡,增加慢波睡眠和改善抑鬱。

圖:常用失眠治療藥物的藥代動力學特徵、用法用量、適應證及不良反應等資訊總結

圖源:中國成人失眠診斷與治療指南(2023版)

參考文獻:

[1].基層醫療機構失眠症診斷和治療中國專家共識,中華醫學雜誌, 2024,104(25): 2296-2307。

[2].中國成人失眠診斷與治療指南(2023版),中華神經科雜誌, 2024, 57(6): 560-584。

責任編輯:老豆芽

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