*僅供醫學專業人士閱讀參考
又一個差點被誤診的病例！
撰文| 李鴻政
夜晚值班，急診科打電話說，有個呼吸困難、大汗淋漓的患者，考慮急性發作，經過初步處理後有所穩定，要收入心內科繼續治療。
心電圖情況如何？做了幾次心電圖？心肌酶有異常麼？我問。
心衰的患者必須警惕有可能，因為心梗往往是常見的心衰誘因。而要診斷心梗，反覆做心電圖、抽血化驗心肌酶是最主要的。如果連續幾次心電圖都沒有明顯異常，再加上心肌酶正常，那就基本可以排除心梗了。
心電圖、心肌酶學都沒有太大問題，這次心衰估計是快速型心房顫動引起的，急診科醫生說。已經給了西地蘭處理，心率也降至100次/分了，好一些。
心律失常也是常見的誘發心衰因素，很容易理解，快速型房顫時心跳會很快，這麼快的心跳很容易導致心跳射血不足，所以會有心衰。多餘的血液淤積在肺迴圈，會引起肺水腫，從而導致嚴重的呼吸困難、喘息，甚至會咳出粉紅色泡沫痰。
我匆匆去急診科看了一眼，明確沒有心梗後，就把患者收了上來。如果有心梗，處理就完全不一樣了。
經過急診科初步處理，患者其實已經大為緩解。
但因為患者基礎疾病多，有、糖尿病、高尿酸血癥等等，再加上剛剛死裡逃生（心衰患者嚴重缺氧時會有瀕臨死亡感），家屬和患者都很緊張，所以收入院更加合適。
入院後再做了一次心電圖，沒太大異常，我也更加放心了，因為這次心電圖距離患者心衰發作已經有5-6個小時了，如果真是心梗，早就應該有心電圖表現了。可以認為的確沒有心梗。
向上滑動閱覽就診過程
心電圖可是好東西，物美價廉。但要想診斷或者排除心梗，必須反覆做，多次做，做到後面，患者自己都煩了，說能不能別老做心電圖，每次掀開衣服我都覺得渾身發冷。
我才意識到這個問題，人文關懷還不夠。撩起衣服拉心電圖，的確會有點冷，尤其是夜間。
我跟患者道歉了幾句，強調了心電圖的重要性，請再忍忍，我答應你，這應該是今晚最後一次做心電圖了。
患者才理解，沒再抱怨。
家屬倒是理解，一旁安慰患者。
我把患者遷入監護室，心電監護提示患者生命徵很穩定，血壓、心率、呼吸、血氧飽和度都可以，心律還是房顫律，但心率不快了，估計沒事了，我暗自思忖。
期間又收了兩個患者，一個高血壓腦病，一個胸痛的，胸痛的患者讓我如臨大敵，最擔心會不會是心梗、主動脈夾層、肺栓塞等，經過系統評估後，可以排除這些胸痛致命性病因，初步考慮是胸膜炎，所以我也就放心了。
等到忙完，一看時間已經凌晨1點。
剛準備上床休息，護士過來喊我，說監護室2床煩躁，趕緊去看看。
2床，就是剛剛收的那個心衰的老頭。
我心裡面稍微一緊，怎麼回事？好端端的怎麼會煩躁呢？家屬沒說有精神方面疾病病史啊，該不會腦出血了？患者可有長期口服華法林的啊（慢性房顫患者必須長期口服抗凝藥，目的是預防血栓形成），急診科查了凝血指標偏高一點，如果是腦出血那就麻煩了。
這是我的第一個想法。
我趕到病床，患者正在發脾氣，地上一灘水，散落的杯子、瓶子，要命的是，他還把留置針給強硬拔了，床褥上有一些血跡，不多。
怎麼回事，我問護士。
護士說剛剛患者還在熟睡的，後來開始輾轉不安，就去問他是不是不舒服，患者就罵粗口了，很難聽，然後就起來摔東西了，還把針拔了……值班護士一肚子委屈，我看她氣嘟嘟的樣子，說沒必要跟患者生氣，先想辦法處理問題。
我準備安慰患者兩句，還沒等我靠近，他突然指著我，有點喘氣地說，牆後有人！
大半夜的，雖然我是醫務人員，聽到這話冷不防汗毛都豎起來了。
我強裝鎮定，告訴他，這是醫院，別人進不來的，你是不是哪裡不舒服？
他連忙搖頭，說不對不對，那裡肯定有人，你們都騙人……明明我點的是叉燒，你給我上的是白開水……瞎搞……
我看患者的確是胡言亂語，示意護士準備鎮靜劑，必要時候給他鎮靜下來。
留置針被他拔了，要推藥可能比較麻煩，護士說。
可以考慮肌注的，我說。說完後我自己都後悔了，患者這個樣子，我們怎麼可能靠近他，更別說打針了。
另外，煩躁的患者，我第一時間想到用鎮靜劑也是不對的。病因未明，隨便鎮靜是很危險的，我為自己差點做出失誤的判斷捏了一把冷汗。萬一這鎮靜藥推下去，發生了副作用，把呼吸給打沒了，那如何是好。
我看患者四肢亂動，估計肌力都是正常的。
如果真的是腦出血，患者有可能會出現一側肢體乏力、口角歪斜、言語不清等表現，從目前來看，不大像。
如果不是腦出血，會是什麼原因呢？患者來的時候神志是非常清楚的啊！我大腦快速飛轉著，試圖穩住患者情緒。
突然一個重要的念頭閃過腦海，患者20多年……
剛剛你們測的血糖是多少？我急忙問護士。
護士快速翻了記錄，說3個小時前測的血糖是5.9mmol/L。
這幾個小時有沒有吃東西？我問。
沒有！後面家屬回去了，患者也順利入睡了。
我猛然醒悟，原來是因為這種疾病，幸好沒有用鎮靜藥，否則後果不堪設想。
聰明的讀者們，根據以上資訊知道患者意識不清的原因了嗎？掃描下方二維碼或點選文末閱讀原文連結可快速解惑。
本文來源：聽李醫生說
責任編輯：小林
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
