丙類目錄的推出，對整個醫保支付體系以及醫藥產業的發展來說，怎樣去強調它的重要性都是不過分的。
撰文丨柴妍
國家醫保局於1月17日召開“保障人民健康，賦能經濟發展”主題新聞釋出會，會上官宣2025年內將釋出第一版丙類藥品目錄。
1月22日，“藥創新”組織了“丙類目錄將釋出，對創新藥意味著什麼？”的線上直播論壇。邀請了三位重磅專家，共同探討丙類目錄的重大意義和影響。
專家介紹：
龔剛：北京慧保福達健康科技有限公司董事長，企業年金基金管理機構資格認定評審專家、曾任泰康養老助理總裁、陽光人壽助理總裁
於保榮：對外經濟貿易大學保險學院教授，醫療保險與醫療服務研究中心主任
楊松：天風證券研究所所長助理，醫藥首席分析師
丙類目錄的定位是什麼，
將發揮怎樣的作用？
1.丙類目錄作為基本醫保藥品目錄的有效補充，如何理解它的總體定位？
於保榮教授：我國是多層次的醫療保障體系。對於醫保來說，是保基本廣覆蓋，目前的甲類和乙類目錄保障能力有限，沒有辦法理想化的覆蓋所有藥品。對於商保公司來說，對於藥品不是十分精通。而對於醫保來說，懂藥品也懂藥企。所以丙類目錄相當於醫保製作一個大菜譜，然後商保公司來選擇什麼菜。
總體而言，丙類目錄的定位，其實是醫保和商保之間打通的一個抓手，醫保發揮自己醫藥上的專業能力，制定這個目錄，商保選擇起來也比較省事兒。
2.哪類藥品有望納入丙類目錄？黃心宇司長會上提到了：丙類目錄聚焦因超出“保基本”功能定位，暫時無法納入醫保目錄，但是創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。如何理解這句話？
於保榮教授：目前我們的醫保談判中，有一個大家都預設的規則，就是“50不談30不進”。即年治療費用超過50萬的藥，醫保是不會和你談判的；而談了後超過30萬的藥，也進不了醫保。這其實就是醫保的保基本原則。
所以，目前有一部分臨床上公認治療效果非常好的藥，目前不在醫保裡，比如CAR-T。價格超過100萬元，當然進不去。這些就屬於創新程度很高、有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。
此次的丙類目錄，從醫保角度講，也是建立一個新的通道，一些高價但療效好的藥，也可以先放在丙類目錄裡，後續可以再考慮逐漸進入甲類和乙類目錄。這對於藥企來講，也會有一個長遠的期待。
買單人商保如何考量？
3.商保對創新藥的報銷，目前的現狀是怎樣的？丙類目錄相關健康險的有效落地，還需要哪些條件配合？
龔剛總：2023年整個商業健康險的保費收入是9000億，2024年預計是突破1萬億。這裡面一半左右是重疾險，真正走費用、報銷型的純醫療險只有四五千億。為什麼純醫療險的佔比只有一半左右，主要原因就是保險公司控費能力不足。
目前的商業健康險，保險公司使用的是兩個同目錄。同藥品目錄，就是和目前醫保的甲類和乙類目錄相同。同診療專案目錄，即和定點醫院的治療範圍一致。兩個同目錄也是反映出保險公司的控費能力不足。
而目前突破了甲類和乙類目錄的健康險產品，只有兩個險種。一個是百萬醫療產品，一個是惠民保。百萬醫療產品全行業保費規模1000-2000億，惠民保大概200億。這兩個產品都有特藥目錄，但特藥報銷額佔籌資額的比例還是比較低的，而各地惠民保中特藥目錄的藥品種類平均也只在30種左右。
丙類目錄出臺是很好的，但是落地執行仍需要各部門的配合，對進展速度不能預期太高。比如保險的直保公司經營商業健康險產品，通常不會百分之百風險自留，都會按照一定比例去做分保，需要再保險公司的支援。
在多部門協作上，醫保局出了丙類目錄後，不能是單獨行動，也需要三醫聯動，即醫療、醫保、醫藥三個領域的協同推進。比如，保險公司是歸金融監管總局管，需要它來配合。開處方的醫生是歸衛健委管，也需要衛健委的協同。也就是說，不僅是釋出一個目錄，後面還有很多的細節和配套的工作。
另外，在健康險定價上，我們知道，保險是透過大人群來分散風險的。價效比合適的產品才能夠精準的觸達到被保險人，他願意掏錢包來買。只有買的人越多，才能籌集越多的資金。這個需要進入丙類目錄的藥企拿出更有誠意的定價，這樣保險設計出的產品才有吸引力。
在採購量上，醫保局編這個目錄，後續保險公司能有多大的採購量，目前還是不清楚的。
4.丙類目錄的推出，對商業健康險產品設計會產生哪些影響？目前在打通丙類目錄和商保產品之間還有哪些障礙？
龔剛總：目前醫保局和保險公司之間，資料還沒有實現很好的共享和打通，但已經在往這個方向努力了。
從保險公司的角度看，高價創新藥對應的疾病發生率是多少，臨床治療的規範診療路徑是怎樣的，保險公司都需要用這些資料去設計產品，平衡淨保費收入和淨賠付支出。更多資料的打通才能讓保險公司設計出適合的產品，不然，比如開發出來的產品貴了，買的人少了，就不能形成大的支付量。
藥品目錄中數量越大，意味著保險公司保障的責任範圍越多，那麼相應賠付也更多，就要有更強的籌資水平。
我們在往一個好的方向上走，但是羅馬不是一天建成的，所以大家不要期待一蹴而就。如果4月份開始著手製定丙類目錄，假設9月份公佈，則保險公司的產品開發也需要一個週期，可能明年才會推出相應產品。
給創新藥企帶來哪些機會？
5.丙類目錄的出臺，會給創新藥企帶來哪些機遇？
楊松總：丙類目錄的推出，對整個醫保支付體系以及醫藥產業的發展來說，怎麼樣去強調它的重要性都是不過分的。
從創新藥企經營的角度來說，公司更多的是考慮產品生命週期的價值最大化。醫保一直在講支援真創新，核心邏輯就是藥企要有好東西拿過來。好的藥，可以先進丙類目錄，在裡面呆一段時間，再考慮進甲類或者乙類。所以，丙類目錄我的理解是藥企獲得了一個新的選項。
6.丙類目錄是否會影響藥企的研發策略和市場準入計劃？
楊松總：我理解這個問題分兩部分，一部分是研發方面，一部分是銷售方面。從研發角度講，我覺得影響很小。藥企在定研發策略的時候，不會特別考慮競爭對手的產品到底在哪個目錄。但是在銷售策略上的制定上，肯定會有很大影響，因為藥企它多了一個選項。藥企會從藥品的生命週期，考慮如何商業價值最大化。第一種選擇是就呆在丙類目錄裡，不去基本醫保了。第二種選擇是先在丙類目錄呆一段時間，後續再考慮進基本醫保目錄。所以，從策略角度看，藥企選擇變多了。
大家最關心的藥價問題
7.丙類目錄的商保結算價格，將由國家醫保局組織商業保險公司與醫藥企業協商確定。藥價未來會是怎樣？
楊松總：價格肯定是目錄當中最核心的部分。商保和藥企會協商定價。用“協商”這次詞，就說明行政的意味弱了一些。丙類目錄相當於一個小試驗田，給大家一個探索空間。我個人預測這次目錄中的藥品品種不會超過50個，在這樣的數量下，會有很多可探索的思路。
於保榮教授：前面集採國談的時候，會有新聞報道說，藥品平均降幅50%多。這次因為是商保的目錄，而且不帶量，我覺得整體降幅應該會低一些，我個人猜測也許是降20%-30%。
龔剛總：商保公司是真正的買單人，丙類目錄出來，需要考慮開發什麼樣的保險產品，對應什麼樣的人群。惠民保已經先行一步，但是做的規模太小了。而且惠民保的特點是對於年齡、性別等不同人群都是同樣的費率，這些可以在未來丙類目錄對應的健康險裡進行完善。不同人群對應不同的風險，也對應不同的支付能力，這些都可以進行分層設計。
另外，如果能把丙類目錄裡藥品的量做大，就能和創新藥企談出更好的價格，這樣就能形成良性迴圈。如果量做不大，就是死衚衕，也發展不好。
政策還會面臨哪些挑戰？
8.在支援落地應用上，醫保局對於丙類目錄藥品可不計入醫療機構基本醫保自費率指標，符合條件的病例,原則上可不納入按病種付費範圍，實行按專案付費。這個政策後續將起到怎樣的作用？
於保榮教授：我們政策的制定，不應該是打補丁式的，而應該是一個長期的普遍性政策。丙類目錄如果藥品數量少，10-20個藥，可以制定簡單的規則；但如果數量多，100-200個藥，也都能不納入DRG嗎？是不是到時候也需要協調。
公立醫院有兩個婆婆，一個是醫保局，一個是衛健委。醫院的績效考核，比如藥佔比，還是很強的指標。從醫院角度看，如何選擇用藥？比如，同一種病，到底是選擇醫保乙類目錄的藥，還是選擇DRG之外按專案付費的丙類目錄藥，這些都值得大家去思考。我個人的觀點還是政策需要做更多長遠的考慮。
楊松總：我們的政策確實有一些是打補丁式的。醫生會面臨如何選擇甲、乙類目錄和丙類目錄藥品的問題。另外，如果丙類目錄的藥品數量越來越多，是不是又回到了按專案付費，需要思考如何和DRG協調。
不過，我天生是屬於樂觀主義者，我覺得可以在實踐中解決問題。無論是打補丁也好，還是先過渡也好，可以先實施，後面再逐步完善。
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