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秉承“以患者為中心”的理念，制定理想之策。
近年來，隨著糖尿病相關研究的不斷深入，降糖理念一直在不斷髮生轉變。從最初單純追求強化降糖，到後來個體化目標的設定，再到現在以患者為中心的全面管理。但其實，不管降糖理念如何改變，控制血糖仍是眾多理念中的核心問題。
本期蚌埠醫科大學第二附屬醫院葉成松教授分享了一例基礎胰島素治療不佳轉換為新型降糖製劑的案例，讓我們一起來看看！
案例簡介
患者，男，52歲。
主訴：反覆多尿、口乾、多飲3年餘，加重半月。
現病史：患者3年前無明顯誘因下出現多尿、口乾、多飲，每日尿量及飲水量均在3000ml左右，無明顯多食及體重下降，於當地醫院測空腹血糖13.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，開始予以“二甲雙胍片0.5g，每日3次 （tid） ；格列吡嗪片5mg tid”降糖治療，起初血糖控制尚可，隨時間推移，血糖控制漸不理想。半年前患者因血糖控制較差，調整降糖方案為“甘精胰島素20u每晚8點皮下注射；二甲雙胍片0.5g tid；達格列淨片10mg 每日1次 （qd） ”，偶測空腹血糖多在8.0-10.0mmol/L，餐後血糖 （PPG） 幾乎不測。半月前，患者自覺多尿、口乾、多飲症狀較前加重，昨日在家測空腹末梢血糖11.2mmol/L，現為求進一步診治，來我院就診，門診擬“2型糖尿病”收住我科。此次病程中，無畏寒發熱，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無心悸、胸悶，無胸痛，無腹脹腹痛；偶有視物模糊，無雙下肢乏力，有雙足麻木；飲食睡眠尚可，大便基本正常，小便如前所述，近3月體重下降2kg左右。
既往史：既往有“高血壓”病史3年，血壓最高170/110mmHg，目前予以“氨氯地平5mg每日1次”降壓，血壓控制尚可。
個人史：出生生長於原籍，吸菸20餘年，平均每日10支左右，否認飲酒史。
家族史：其母親有糖尿病。
患者服藥情況：
基礎胰島素：甘精胰島素20u每晚8點皮下注射
口服降糖藥物： 二甲雙胍片0.5g tid
達格列淨片10mg qd
其他藥物：氨氯地平片5mg qd
體格檢查：
一般情況：
體溫36.3℃；呼吸16次/分；心率74次/分。
系統檢查：
頭：頭顱無畸形，雙眼等大等圓，瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌居中；
頸：頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；
淋巴結：全身淺表淋巴結未及腫大；
肺：雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音；
心臟：心率74次/分，律齊，未聞及病理性雜音；
腹部：腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及；
四肢：四肢肌力、肌張力正常，雙足背動脈搏動正常，雙巴氏徵 （-） ；
專科檢查：雙踝反射減弱，10g尼龍絲試驗 （+） ，雙足振動覺、針刺痛覺、溫度覺正常。
實驗室檢查：
HbA1c：糖化血紅蛋白；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；LDL-c：膽固醇；HDL-c：高密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸轉氨酶；AST：天門冬氨酸轉氨酶。
其他輔助檢查：
心電圖：竇性心律，正常心電圖；
頸動脈超聲：雙側頸動脈未見明顯斑塊；
腹部超聲：脂肪肝；
眼底檢查：未見異常。
既往血糖監測及低血糖發生情況：
自我血糖監測結果：平均FPG 12.5mmol/L；平均PPG 16.3mmol/L；平均血糖14.4mmol/L。
既往未發生過低血糖。
入院診斷：
1、2型糖尿病
糖尿病性
2、高血壓3級 （很高危）
3、高甘油三酯血癥
4、脂肪肝
HbA1c控制目標（%）：小於7%
用藥方案：
德谷胰島素利拉魯肽注射液16劑量單位qd皮下注射
二甲雙胍片0.5g tid
達格列淨片10mg qd
患者住院期間血糖情況及治療方案（mmol/L）：
患者住院期間低血糖、體重及不良反應發生情況：
患者出院時血糖情況及治療方案：
出院時治療方案：
德谷胰島素利拉魯肽注射液18劑量單位晚8點；
二甲雙胍片0.5g tid；
達格列淨片10mg qd。
診療思路
本例患者中老年男性 （52歲） ，體型適中，糖尿病病程3年，合併高血壓、高甘油三酯血癥，既往使用基礎胰島素聯合口服降糖藥降糖 （甘精胰島素、二甲雙胍、達格列淨） ，血糖控制不佳 （HbA1c 9.4%；PPG 16.3 mmol/L；FPG 10.8mmol/L） ，既往未發生低血糖，治療依從性一般。基礎胰島素治療不佳後，讓患者血糖達標可以有以下幾個手段：首先，增加基礎胰島素劑量，但可能面臨低血糖事件增加或體重增加的風險；其次，可以在基礎胰島素組分基礎上增添餐時胰島素，但注射次數增加或許不利於患者維持良好依從性；此外，患者合併代謝紊亂，也可在基礎胰島素基礎上增加胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 。出於上述考量，最終我們為患者選擇了基礎胰島素GLP-1RA注射液——德谷胰島素利拉魯肽注射液。
結合《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》，從或基礎胰島素治療轉換為德谷胰島素利拉魯肽治療時，建議起始劑量不超過16劑量單位 （16U德谷胰島素和0.6mg利拉魯肽） 。最終更換治療方案為，德谷胰島素利拉魯肽注射液16劑量單位qd、二甲雙胍片0.5g tid、達格列淨片10mg qd。後結合血糖監測結果調整德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量為18劑量單位。
經過3個月的隨訪觀察，患者體重減輕、腰圍減少，無低血糖及胃腸道不適，安全性良好，由此可見，德谷胰島素利拉魯肽值得臨床醫師選擇合適病例進行應用，以進一步積累臨床經驗。
專家點評
醫學界
該患者既往應用甘精胰島素治療血糖控制不佳後，轉換治療方案德谷胰島素利拉魯肽注射液，您認為這是出於何種考慮？
鄭德祿教授
根據《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》推薦[1]，患者已經使用基礎胰島素或GLP-1RA治療3個月HbA1c不達標時：可以將德谷胰島素利拉魯肽注射液作為轉換治療方案的選擇之一。
對於基礎胰島素治療血糖控制不佳的患者，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液治療與基礎-餐時胰島素方案降糖療效相當。循證證據也證實了德谷胰島素利拉魯肽注射液的療效優勢。DUAL V研究[2]顯示，相較於甘精胰島素U100，德谷胰島素利拉魯肽注射液組平均HbA1c降幅更高（1.8% vs 1.1%，p<0.001）。
就該患者的治療情況而言，患者出院時空腹血糖為6.8mmol/L，餐後血糖控制在9.0-9.4mmol/L，且治療期間尚未出現低血糖情況。由此可見，對於該患者而言，轉換為德谷胰島素利拉魯肽注射液不失為一理想方案。
醫學界
在臨床上，您如何對降糖藥劑量進行調整？有哪些注意事項？
鄭德祿教授
在調整治療方案或者是制定策略前，先根據患者情況制定合理的血糖控制目標，進行分層個體化的管理。對於大多數非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目標為FPG 4.4~7.0mmol/L、PPG<10.0mmol/L、HbA1c<7.0%；具備條件者，可將FPG 4.4~6.1mmol/L、PPG<7.8 mmol/L、HbA1c<6.5%，或TIR>70%作為血糖管理目標。
在血糖目標確定後，德谷胰島素利拉魯肽注射液的劑量調整也需遵循個體化的原則，根據自我血糖監測FPG水平（建議連續測3d取平均值）進行調整。FPG達標後每週至少測3d的FPG，並根據血糖水平調整劑量。在血糖監測方案與頻率的選擇上，也可根據患者病情和治療的實際需求制定相應的個體化監測方案。血糖波動大、低血糖高危人群、老年患者需增加監測的頻次或透過動態血糖監測指導調整治療方案。
專家簡介
葉成松
蚌埠醫科大學第二附屬醫院內分泌科，主治醫師，碩士研究生
擅長診治範圍：糖尿病急慢性併發症、甲狀腺疾病、骨質疏鬆及其他內分泌代謝疾病的診治
曾在《中國糖尿病雜誌》、《中國實驗診斷學》等雜誌發表論文多篇
專家簡介
鄭德祿
醫學博士，博士後
蚌埠醫科大學第二附屬醫院內分泌科主任
安徽省醫學會骨質疏鬆及骨礦鹽疾病分會委員
安徽省醫師協會骨質疏鬆與骨礦鹽分會委員
主持課題多項，發表SCI論文多篇
參考文獻
[1]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組.德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議.中華糖尿病雜誌, 2023,15(3) : 209-215.
[2]Lingvay I, et al. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):898-907.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
