轟動一時的武漢某大三甲醫院醫保違規相關案件的判決書曝光了一些事件背後的詳情。
來源｜看醫界（ID：vistamed）
18名骨科醫生收回扣
大三甲醫保違規相關案件判決書曝光
近日，據華夏時報報道，轟動一時的武漢某大三甲醫院醫保違規相關案件的判決書曝光了一些事件背後的詳情。
據悉，相關案件經歷兩次開庭審判。2024年1月，一審判決該案件中涉及的骨科耗材器械公司犯合同詐騙罪，判處罰金1000萬元；公司負責人張某光因犯合同詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪，兩罪並罰決定執行有期徒刑11年6個月，並處罰金45萬元，判決同時責令該公司退賠被害單位武漢某大三甲醫院約1763萬元。
張某光不服一審判決，提出上訴。2024年7月2日，湖北省漢江中級人民法院作出二審終審判決，該器械公司犯合同詐騙罪，判處罰金900萬元；張某光因犯合同詐騙罪、對非國家工作人員行賄罪，兩罪並罰決定執行有期徒刑11年4個月，並處罰金45萬元。其餘被告刑期維持原判。
法院經審理查明，張某光授意公司銷售人員，在手術中實際使用價格較低的，或者未中標的骨科手術耗材後，在該醫院作為結算依據的《產品登記表》上貼上偽造的高價格的中標產品合格證，致使院方以此高價結算。為了提高銷量，張某光等人還按照銷售總額的30%—40%給予主刀醫生回扣，送給18名骨科醫生共計2271.9萬元。
這18名骨科醫生當中，有7人收受回扣金額超百萬元。其中，醫院骨科主任醫師、副教授徐某最多，在2016年1月至2018年8月，他使用有關產品做手術402臺，按40%比例收下回扣563.54萬元。另一名副主任醫師黃某收受金額也達502萬元。收回扣最少的是劉某，其做手術10臺，使用產品總金額約20萬元，收受回扣6萬元左右。
據悉，張某光上訴時辯稱，涉案醫生使用相關產品多年，對產品很熟悉，應當明知存在套價行為，自己沒有詐騙。他的辯護律師則表示，醫院被武漢市醫保局行政處罰，證明醫院對套價存在過錯且知情。大多數醫生的失職行為沒有被追究刑事責任，張某光的失職行為被認定為犯罪，裁判尺度不統一。
據瞭解，該起事件發生於兩年前，國家醫保局一紙通報，捅開了這起大型三甲醫院醫保鉅額違規、甚至騙保的窗戶紙。通報稱，醫保局對該院2017年1月至2020年9月期間骨科高值耗材醫保基金使用結算情況開展調查，發現該院骨科存在以不實耗材品規資訊違規結算的問題，造成醫保基金損失約2334萬元。
對此，武漢市醫保局作出如下行政處理：1.責令整改；2.對該院自查並主動退回違規醫保基金金額約1916萬元處2倍罰款3831萬元；對檢查發現的騙取金額約419萬元處5倍罰款2093萬元，合計約5925萬元；3.責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫療服務；4.依法依規向有關部門移送該案問題線索。
骨科是醫保嚴查領域
據瞭解，武漢這家醫院的遭遇並不是個例。2021年，有鄭州醫生公開舉報的鄭州某三甲醫院骨科“套標”騙保，事後，河南省醫保局曝光臺將該起案例作為典型案例通報。
據悉，鄭州市醫保局根據舉報線索展開調查，發現該院骨科、骨結核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實施傳統開放式骨科手術，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創型椎弓根螺釘（長尾型）招採、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫保基金支出，違規金額高達174萬元。
當地醫保部門對醫院被處以五倍行政罰款，並暫停該院骨科和骨結核科6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。
骨科一直以來是醫保專項整治的重點領域之一。
2023年9月，國家醫保局在北京召開首次例行新聞釋出會，在例行釋出會上，國家醫療保障局基金監管司副司長顧榮表示，國家醫保局聯合公安、衛健檢察機關和財政部門等，專項整治骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，力爭做到查處一批重點案件。
而2024年醫保飛檢工作方案中則顯示，針對定點醫療機構重點查處五個方面：
一是聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點查處欺詐騙保問題。
二是聚焦心血管內科、骨科、血液淨化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查並自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。
三是針對“回頭看”的定點醫療機構，重點關注以前年度檢查發現的問題是否仍然存在，是否整改到位。
四是聚焦藥品耗材網採情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中採購平臺採購全部所需藥品耗材。
五是針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）
