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“糖心腎”互為因果，機體不堪其累，怎麼辦？往下看！
糖尿病、疾病和慢性腎臟疾病是威脅人類健康的三大慢性疾病。隨著對疾病複雜性和整體性認識的深入，臨床醫生對糖尿病患者的治療目標從單純降糖，逐步擴充套件到對心腎結局的綜合管理。隨著“心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合徵”概念的盛行，“糖心腎”共管共治的理念愈加普及。
2024年6月21-24日，第84屆美國糖尿病協會（ADA）年會在美國奧蘭多舉行。與此同時，禮來中國推出的“2024 ADA精粹中國行-Best of ADA China 2024（BOA）”專案也迎來了第六個年頭。BOA第五站——ADA TOP TALK邀請數位中外專家共同探討ADA的精粹學術觀點和循證證據，旨在將糖尿病領域最新的研究成果與經驗帶給中國臨床醫生，為中國內分泌學者提供國際學術交流平臺。
本年度的ADA TOP TALK聚焦於糖尿病領域的五大熱點話題，第五期話題為“聚焦CKM綜合徵，‘糖心腎’如何實現聯防聯控？”為了深入探討這一話題，醫學界特別邀請到附屬第一人民醫院彭永德教授，與我們分享他的專業見解。
與時俱進，CKM綜合徵助力“糖心腎”協同共管
流行病學研究一致表明，心血管、腎臟和代謝疾病的病理生理機制相互影響、相互促進，其中一種疾病的發病會增加其他疾病的風險並惡化其結局[1]。相應地，改善其中之一也可以改善另外兩種疾病的預後，提示心血管、腎臟和代謝疾病不應被作為單獨的疾病，而應該被視為一種關聯密切的綜合徵[2]。
由此，2023年10月，美國心臟病協會（AHA）主席建議正式提出CKM綜合徵這一新概念。CKM綜合徵被定義為一種健康狀態的紊亂，是由肥胖、糖尿病、慢性腎臟病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房顫動、冠心病、腦卒中和外周動脈疾病）病理生理機制之間相互作用導致的全身性疾病，可導致多器官功能障礙和較高的不良心血管事件風險[3]。
在本次ADA會議上，諸多糖尿病與心血管疾病/慢性腎臟病的相關講題，再次將CKM綜合徵及綜合管理的關注度提升至全新的高度。在彭永德教授看來，這一概念的提出非常必要，也十分及時。彭永德教授表示“CKM綜合徵概念的提出是時代發展的必然結果。隨著糖尿病的進展，患者最終會出現血管疾病。所以，關注糖尿病的同時，還需要關注心腎結局。在過去，糖尿病、代謝疾病、腎臟疾病分屬不同科室管理。現如今，綜合管理成為大勢所趨，這不僅是一種非常重要的理念，也是一種重要的管理方案。”
荊棘叢生，心血管-腎臟-代謝疾病相互交織，影響廣泛深遠
在CKM綜合徵中，糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病三種疾病互相影響，其病理機制十分複雜。
首先，糖尿病會對心血管系統產生廣泛深遠的影響。高血糖狀態與血管內皮功能障礙、血管異常和炎症密切相關，可以促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和進展，並引發心腦血管事件[1]。彭永德教授提醒道“高血糖會使得心血管疾病的發生風險增加4倍。”
其次，高血糖可引起腎臟損害。彭永德教授指出，“高血糖可引起腎小球基底膜硬化，從而引起高灌注、高內壓、高濾過，逐漸出現蛋白尿、腎功能減退，最後引起腎小球硬化。同時，糖尿病患者多伴有高血壓、血脂紊亂，在進一步加重心血管疾病的同時，也會加重腎臟損害。”
再者，心腎相互影響，從而引發“心腎綜合徵”。彭永德教授解釋道：“當心血管疾病進展為心衰，一方面，患者會出現迴圈障礙，導致腎臟供血不足。另一方面，心衰帶來的炎症反應也會損傷腎臟。而當患者出現腎臟損傷，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）被啟用，同樣會對血壓、心肌產生損害。同時，腎動脈硬化會進一步升高血壓；蛋白尿的增加會進一步加重心臟損害。一旦患者進展為腎衰竭，尿毒症就會對腎臟、心血管系統造成全面打擊。”
最後，心血管、腎臟損傷也會對糖尿病造成影響。彭永德教授提到“當心功能減退，心鈉肽、腦鈉肽水平會增加，從而增加水鈉瀦溜，加重代謝綜合徵和胰島素抵抗，對血糖的控制十分不利。此外，腎臟受損後，腎糖原的合成受阻，還會影響餐後血糖。而且，腎功能減退會引發食慾下降，機體能量攝取失衡會造成血糖波動。當患者進展為糖尿病腎病、心衰，身體會出現浮腫，這是代謝障礙的一種表現，此時，機體對降糖藥物的吸收、生物利用度都會受到影響。”
總之，心血管-腎臟-代謝疾病相互交織影響，會進一步加重糖代謝紊亂，造成靶器官損傷，明顯增加患者的心血管和腎臟死亡風險，影響廣泛深遠。
精準分期，對CKM綜合徵進行識別與評估
鑑於CKM綜合徵的危害巨大，對其進行準確識別和評估至關重要。AHA主席倡議根據有無代謝異常、是否合併代謝風險因素以及慢性腎臟病和／或心血管疾病，將CKM綜合徵分為5期[3]。
➤0期：無CKM危險因素。體重指數（BMI）和腰圍正常，血糖、血壓、血脂正常，無慢性腎臟病或亞臨床/臨床心血管疾病證據；➤1期：體脂過多和/或體脂分佈不健康，如腹部肥胖和/或糖耐量受損或糖尿病前期；➤2期：存在代謝危險因素和慢性腎臟病。代謝性疾病包括高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病、代謝綜合徵；➤3期：有代謝危險因素或腎臟疾病的無症狀早期心血管疾病患者或心血管疾病高危人群；➤4期：有體脂過多、代謝危險因素或腎臟疾病的人出現症狀性心血管疾病。其中4a期無腎衰竭，4b期合併腎衰竭。
彭永德教授表示，這些分期代表CKM綜合徵的不同進展及嚴重程度，對每個階段進行個體化的管理和干預，可有效應對CKM綜合徵帶來的挑戰。
早管理、早達標，讓CKM綜合徵患者實現多重獲益
明確分期之後，對疾病的管理也隨之而來。在彭永德教授看來，CKM綜合徵的意義更多在於提示了“早期篩查、早期管理、早期達標”的糖尿病管理原則。彭永德教授解釋：“由於代謝性疾病往往出現在心腎疾病之前，因此早期管理血糖、血脂、血壓有助於預防心腎疾病的發生。”
而對於已經出現心腎疾病的糖尿病患者，根據AHA建議，可優先選擇具有降低心血管危險因素及心血管獲益的降糖藥，比如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）；合併慢性腎臟病、心衰的患者可優先選擇SGLT2i；血糖控制不佳[糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9%]、高胰島素劑量及II級及以上的肥胖（BMI≥35kg/m2）患者可優先選擇GLP-1RA[3]。
彭永德教授補充道，“近年來隨著科學技術發展，新型降糖藥物層出不窮，並且積累了豐富的循證醫學證據，為臨床綜合管理提供了更多選擇。例如近期在國內獲批的葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/胰高糖素樣肽-1（GLP-1）雙受體激動劑，其透過啟用兩種腸促胰素受體發揮協同作用，可為患者帶來強效降糖、減重與改善綜合代謝指標等多重獲益[4]。”
結語
隨著研究深入，CKM綜合徵的提出有助於更加全面、系統地認識代謝疾病、心血管疾病和腎臟疾病之間的相互關係及臨床管理要點。在此背景下，新型降糖藥的積極研發與臨床應用，為“糖心腎”綜合管理帶來更多希望，讓我們拭目以待！
專家簡介
彭永德 教授照片已獲專家知情同意
醫學博士、博士生導師、主任醫師
上海交通大學附屬第一人民醫院內分泌代謝科學科帶頭人、甲狀腺疾病診療中心主任、骨質疏鬆症聯合診療中心主任
中華醫學會內分泌學分會副主任委員 基礎學組組長、上海市醫學會內分泌分會主任委員 基礎學組組長、中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝病分會副主任委員、中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常委、上海市康復醫學工程研究會常務理事、上海市糖尿病康復協會監事長
《上海醫學》副主編，《J Clin Endocrinol Metab》、《中華內分泌代謝雜誌》、《中華糖尿病雜誌》、《中國糖尿病雜誌》、《中華器官移植雜誌》及《中國臨床保健雜誌》雜誌編委，《Metabolism》、《Microbiome》、《J Diabetes & Complications》、《China J Med》等雜誌特邀審稿人
已發表論文433篇(SCI 90篇，包括Science、PNAS、JCEM等)，主編《系統內分泌學》等教材專著6部，參編教材專著12部。2004年獲教育部科技進步一等獎、2012年獲上海市醫學科技二等獎，2014獲中華醫學科技三等獎、華夏醫學科技三等獎。2014年及2018分別獲上海市第一人民醫院院長獎（醫療）及院長獎（科研），2016年獲上海交通大學優秀教師，2020年獲中國十大醫學影響力專家，2021獲上海市醫務工匠
參考文獻：
[1]Marassi, M., Fadini, G.P. The cardio-renal-metabolic connection: a review of the evidence. Cardiovasc Diabetol 22, 195 (2023).
[2]王方豫,高月明,鄧振領,等. 心血管-腎臟-代謝綜合徵的提出及意義[J]. 中國血液淨化,2024,23(5):368-371.
[3]Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation]. 2024 Mar 26;149(13):e1023. [4]Sebastian SA, Padda I, Johal G. Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) syndrome: A state-of-the-art review. Curr Probl Cardiol. 2024;49(2):102344.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
