*僅供醫學專業人士閱讀參考
CDQI例項唯先病例大賽正在火熱開展中！
心力衰竭（）是心血管疾病常見的臨床綜合徵，常常嚴重影響患者的生活質量，並導致死亡風險顯著增加。最新資料指出，我國住院心衰患者出院後1年死亡率超過13%。近年來，越來越多的專家指出，遵循指南推薦藥物（GDMT）治療策略對於射血分數降低的心衰（HFrEF）患者而言，能夠逆轉心臟重構，改善心臟功能，提高患者的生活質量和預後。
在由北京心臟學會主辦的“全國疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）例項唯先病例大賽-半決賽”上，大連醫科大學附屬第一醫院陳菲菲醫生為我們帶來一位治療跨度長達二十餘年的反覆胸痛患者的治療方案分享。
病例展示
分步評估，制定個性化治療方案
該患者合併代謝綜合徵和缺血性，病程長達二十餘年，因此，在漫長病程中，如何在開展規範化心衰治療的同時，及時處理患者病情變化是醫生需要考慮的問題。
首先，在基本藥物方面，醫生給出了以下治療方案：
呋塞米與托拉塞米間斷交替泵入
重組人腦利鈉肽（0.01μg/kg/min）持續泵入5d
託伐普坦保鈉排水
左西孟旦強心
多巴胺、多巴酚丁胺強心、升壓、改善腎灌注
琥珀酸美託洛爾47.5mg Bid、地高辛0.125mg Qd、胺碘酮 200mg Bid
阿託伐他汀20mg Qn po
華法林 5mg Qd po
螺內酯20mg Qd、沙庫巴曲纈沙坦50mg Bid、達格列淨10mg Qd
其次，患者存在頑固性快心室率房撲。超聲心動圖下見左室心尖部附加回聲（可疑血栓形成，19mm×11mm）；經食管超聲心動圖下見左房及左心耳濃密自發顯影，不除外左心耳內新鮮血栓形成。儘管既往接受三聯抗心律失常藥物聯合應用，患者房撲平均心室率仍達106bpm，提示保守藥物治療效果差。2019年患者接受了CRT-D治療，術前患者房撲，QRS 184ms，111bpm，術後及電覆律後，患者轉為竇律，QRS 146ms，88bpm，可見儘管如此，療效並不盡如人意。
此次入院，醫生評估患者心電圖影像發現患者II、III、avF F波負向，V1 F波正向，為典型三尖瓣峽部依賴房撲，故消融成功率高，恢復竇律希望較大。進一步三維標測系統下重建右房三維電解剖模型，標測希氏束走行，激動標測提示為三尖瓣峽部相關房撲，周長260ms。遂行三尖瓣下部線性消融，消融過程中，見房撲1:1下傳，觸發心內電除顫器行電覆律，轉復竇律，繼續完善線性消融，驗證線性消融雙向阻滯，觀察30分鐘，行電生理檢查，無心動過速誘發。
此外，患者還存在利尿劑抵抗和腎功能進行性惡化的情況，血肌酐在半個月內從107μmol/L上升至483mol/L。對此，醫生採用超濾+血濾的治療方案，一定程度上降低了患者血肌酐水平（214mol/L），延緩了患者腎功能惡化的進展。超濾治療不僅可以等滲清除體內多餘體液，降低體質量，不引起電解質紊亂，對血壓、電解質、腎功能無明顯影響，並且可以增加心衰患者對利尿劑的敏感性，是伴有明顯液體瀦留和（或）利尿藥抵抗的HFrEF患者的有效治療措施之一。
2022年2月患者再次來院隨訪，訴“活動後呼吸困難，無心悸”，BP 92-105/45-58mmHg，4h尿量3000-3500ml，醫生進一步調整患者治療用藥：
美託洛爾47.5mg Bid沙庫巴曲纈沙坦50mg Bid達格列淨10mg Qd螺內酯 20mg Qd維立西呱 2.5mg→5mg→10mg Qd託伐普坦7.5mg間斷托拉塞米20mg-40mg 間斷華法林5mg Qd阿託伐他汀20mg Qn
此次調整用藥過程中醫生為患者加用了可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑維立西呱，從2.5mg低劑量起始並根據血壓水平逐漸加量至10mg。後續隨訪2年，患者訴心衰症狀明顯改善，生活質量提高，血壓水平穩定，且2年間患者未再發生心衰住院事件。
覆盤討論，GDMT助力患者改善預後
心力衰竭是一種逐漸惡化的疾病，其病情進展呈現出不可逆轉的急劇下降趨勢[1]。而心臟重構作為心衰發生發展中的重要病理過程，其可能進一步促進心功能失代償，因此逆轉心臟重構是治療心衰的重要舉措之一。在疾病的早期階段，透過加強多靶點的規範治療，可以有效地逆轉心肌的重構過程，從而改善心臟功能並促進其恢復。
圖 慢性心衰病程
2021年歐洲心臟病學會（ESC）指南提出了抗心衰用藥的全新建議[2]，指出每種抗心衰藥物均有獨特療效，無法被其他藥物取代，而低劑量起始可降低患病率和死亡率。此外，聯合用藥要優於原藥物劑量增加，且恰當的序貫用藥策略可改善安全性和耐藥性，所有的藥物均應在30天內看到療效，因此應在4周內起始。總而言之，多通路聯合治療能夠為心力衰竭患者帶來更多的益處。
早期啟動GDMT治療的患者能夠逆轉心室重構[4]。回顧心力衰竭治療的發展歷程，患者們經歷了從強心、利尿和擴血管的治療階段，進入了基於神經內分泌通路的治療時代。然而，隨著對心力衰竭發病機制認識的不斷深入，多種具有全新作用機制的藥物已經出現，維立西呱就是其中一種代表性的新型通路藥物，目前已被《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》[5]推薦用於治療NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，左心室射血分數（LVEF）<45%的患者。這標誌著心力衰竭治療已經進入了一個多通路聯合管理的新時代。
跳出傳統的神經激素機制，尋找新的治療途徑或許能夠為解決心力衰竭預後不佳的困境提供新的思路。一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷酸（cGMP）訊號通路是存在於細胞內部的重要訊號傳導路徑。相關研究指出，心力衰竭患者中NO-sGC-cGMP訊號通路往往受損，這會導致內皮功能紊亂、血管僵硬，以及心肌肥厚和心室重塑，進而引起血管收縮增加。因此，修復受損的細胞訊號通路機制，已經成為治療心力衰竭的一個新突破點[6]。
圖 心衰治療路徑
一項真實世界研究指出，早期聯合維立西呱多靶點GDMT治療能夠有效逆轉心室重構。研究納入了2022年9月1日-2023年3月9日於大連醫科大學附屬第一醫院住院的射血分數小於45%的心衰加重患者（n=245）。結果顯示維立西呱聯合治療組患者遠期心力衰竭再住院率明顯低於傳統治療組，且具有統計學差異（p=0.039）。維立西呱聯合治療組患者遠期全因死亡率明顯低於傳統治療組，且具有統計學差異（p=0.002）。
劉瑩教授點評
維立西呱作為一種新型心力衰竭治療藥物，其作用機制是透過刺激sGC，改善心臟功能和血管內皮功能。在心力衰竭患者中，NO-sGC-cGMP訊號通路常常受損，導致血管收縮增加和心肌重塑。維立西呱透過修復這一受損的訊號通路，為心力衰竭治療提供了新的思路。
在本病例中，維立西呱的應用顯示了其在心力衰竭治療中的潛力。透過聯合傳統的心力衰竭治療藥物，維立西呱可能有助於改善患者的心臟功能和預後。這種多通路聯合治療策略，不僅能夠針對心力衰竭的多個病理生理機制，還能夠提高治療效果，減少單一藥物治療可能帶來的副作用。GDMT在心力衰竭治療中扮演著至關重要的角色。目前GDMT包括了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑（βb）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和sGC刺激劑維立西呱等藥物，這些藥物已被證明能夠改善心力衰竭患者的預後，降低死亡率和再住院率。
在心力衰竭的早期階段，透過GDMT的規範治療，可以有效地逆轉心肌的重構過程，從而改善心臟功能並促進其恢復。在本病例中，患者透過早期啟動GDMT治療，逆轉心室重構，這不僅改善了心臟功能，還可能延緩心力衰竭的進展。這種治療效果的實現，強調了早期診斷和治療的重要性，以及GDMT在心力衰竭治療中的核心地位。
小結
此次陳菲菲醫生分享的病例為我們強調了維立西呱在心力衰竭治療中的重要地位，提示心力衰竭治療已經進入多通路聯合管理的新時代。11月9日，“CDQI例項唯先病例大賽-總決賽”將在北京國家會議中心舉辦，讓我們共同期待大賽的召開！
病例提供者
陳菲菲 醫生
醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師
中國醫療保健心血管病精準醫學分會委員
大連市醫師協會心力衰竭專業委員會委員兼秘書
致力於心力衰竭、心肌病及離子通道病等心血管疾病的基礎與臨床研究，積極開展心血管罕見病的基因診斷與精準治療
發表SCI論文14篇，其中第一/通訊作者9篇，中文論文16篇，主持國家級、省級、市級課題各1項，參與在研國自然2項，參與橫向課題3項，參編、翻譯著書4部，獲得遼寧省科技進步獎二等獎1項（排名第二）
點評專家
劉瑩 教授
主任醫師，博士生導師
大連醫科大學附屬第一醫院 心力衰竭與結構性心臟病科 主任
中華醫學會（CSC）心血管病專委會心力衰竭學組委員
中國醫師協會心力衰竭專業委員會委員
中國醫師協會心血管精準醫學與罕見病學組委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤心臟病學專家委員會委員
中國抗癌協會整合腫瘤心臟病學專業委員會常委
國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會委員
轉甲狀腺素蛋白澱粉樣變性心肌病全國專家學組委員兼秘書
遼寧省細胞生物學會心力衰竭專業委員會副主委
遼寧省中醫藥學會絡病專委會 副主委
大連醫師協會心力衰竭專業委員會副主委
曾瑞典Lund University及美國Cleveland Clinic博士後工作；以第一作者和通訊作者發表中英文學術論文100餘篇；主持國家自然科學基金2項；執筆及參與指南共識10部；獲得省科技進步一、二等獎10項；主編、副主編及參編書籍12部
參考文獻：
[1].Abdin A, Anker SD, Butler J, et al. Time is prognosis in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail. 2021;8(6):4444-4453.
[2].McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
[3].Zhang X, Sun Y, Zhang Y, et al. Characteristics and outcomes of heart failure with recovered left ventricular ejection fraction. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5383-5391.
[4].Sun Y, Chen X, Zhang Y, et al. Reverse Atrial Remodeling in Heart Failure With Recovered Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2023;12(2):e026891.
[5].中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜誌, 2024, 52(3): 235-275.
[6].中國心衰中心聯盟，舒張性心衰早期防治專家建議，臨床心血管病雜誌，2021,37(1):1-6.
更多心血管精彩內容
快來“醫生站網頁版”瞧一瞧
精彩資訊等你來
*僅供醫學界平臺推送，僅供醫療衛生專業人士參考，不得轉發或分享非醫療衛生專業人士。
