*僅供醫學專業人士閱讀參考
這個疾病你知道多少？
撰文|葉子
提到，大家首先想到的是冠狀動脈狹窄，由於其發病率高、發病急且危及生命，引起了廣泛的重視，如冠心病（冠狀動脈狹窄超過50%）。
但是，今天我們要介紹的這例病例[1]卻不同尋常：患者首次心梗15年後復發心梗（期間一直規範服用藥物進行抗凝治療），造影竟發現冠狀動脈增寬了許多（圖1）。究竟發生了什麼？讓我們跟隨病例一起來探索與學習這名患者的診斷與治療！
圖1
時隔15年，同一血管又閉塞，
治療失去效果？
15年前
一名64歲女性，有、糖尿病和血脂異常背景，最初表現為ST段抬高型心 肌梗死（MI）。冠狀動脈造影（CAG）顯示右冠狀動脈（RCA）（圖2A）伴遠端血管閉塞。值得注意的是，左冠狀動脈（圖2B）也帶有血流緩慢，但沒有血流限制性狹窄或血栓 的證據。
因大量的存在會使患者易患支架內血栓形成，所以在患者連續輸注肝素（活化凝血時間160-180秒）的情況下開始對閉塞的RCA病變進行了華法林和阿司匹林抗血栓治療。
圖2 心肌梗死首次冠狀動脈造影（15年前）（A）血管造影顯示右冠狀動脈遠端部分閉塞（紅色箭頭；LAO 0，CRA 26）。（B）左冠狀動脈也擴張，伴有緩慢的血流，無狹窄或血栓（LAO 0，CRA 27）。（C）抗血栓治療1個月後的冠狀動脈造影顯示遠端血栓減少，冠狀動脈血流改善（LAO 0，CRA 30）。CRA = 顱骨；LAO = 左前斜肌。
開始抗血栓治療一個月後，隨訪CAG顯示無殘留血栓，冠狀動脈血流改善，TIMI血流3級（圖2C）。此後，她繼續接受抗血栓治療和長期華法林單藥治療，10年後，該方案改為60mg依度沙班單藥治療。這段期間，患者並沒有心梗發作。
沒想到，距離初次心肌梗死就診15年後，這位患者因突發性前胸痛再次入院到急診科。
15年後
再入院時檢查心電圖顯示下導聯ST段抬高伴竇性心律（圖3），超聲心動圖檢測到左心室下壁運動減退。
其他病史：抑鬱症，抗抑鬱治療後已改善。
由於患者既往有過下壁心肌梗死發作，因此立即進行CAG，結果顯示RCA中段閉塞，並伴有大量血栓負荷，與導致先前心肌梗死的罪魁禍首病變位於不同的部分（圖4A和4B）。
此外，與之前的檢查相比，RCA在整個血管中的擴張形態顯著擴大（圖5）。由此，患者診斷為冠狀動脈擴張（CAE）進行性擴張引起的複發性心肌梗死。
圖3 急診科的心電圖：心電圖顯示下導聯ST段抬高。
圖4 複發性心肌梗死的冠狀動脈造影術，血管造影顯示（A）右冠狀動脈中動脈完全閉塞（LAO 40， CRA 0） 和 （B） 左冠狀動脈擴張 （LAO 0， CRA 30）。（C）再通後，冠狀動脈血流受限於局灶性狹窄處（藍色箭頭；LAO 0，CRA 10）。（D） 支架植入後的最終血管造影（黃色虛線）在遠端部分仍有血栓和血流受限（LAO 0，CRA 29）。
圖5 冠狀動脈造影定量分析測量的15年內冠狀動脈直徑的變化與15年前（左）的上一次心肌梗死 （MI）（LAO 40，CRA 0）相比，第二次心肌梗死（LAO 40，CRA 0）處（右）的血管造影顯示冠狀動脈擴張更嚴重（LAO 41，CRA 0）。
偵探貼紙1
什麼是CAE？病因是什麼？
CAE是心外膜下的冠狀動脈異常擴張，擴張處的管腔直徑超過臨近正常節段或患者最大冠狀動脈管徑的1.5倍。其分為侷限性擴張（即冠狀動脈瘤）、瀰漫性擴張和單純性CAE。如表1：
表1[5]
CAE的病理生理學與全身炎症性疾病、感染和結締組織疾病有關[2]。此外，先前已有報道稱，川崎病（急性發熱性皮膚黏膜淋巴結綜合徵）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎和免疫球蛋白G4（IgG4） 相關疾病等疾病尤其會誘發CAE[3，4]。常見病因的主要病理生理學機制見下表2 ：
表2[5]
那麼，導致這例患者CAE的原因是什麼？
隨後對患者進行了全面檢查，包括血液檢查，如高敏C反應蛋白、血清白細胞介素-2、抗核抗體、ANCA、IgG4和其他自身抗體，然而，沒有檢測到慢性炎症的證據。
此外，進行了多模態成像，包括下肢和頸動脈的動脈超聲檢查，以及全身CT掃描。這些影像學檢查證實，患者的主動脈和其餘主要動脈沒有動脈粥樣硬化或動脈瘤性改變。
結合患者沒有川崎病病史，沒有接觸過已知與冠狀動脈瘤相關的特定藥物，並且沒有相關的家族史。排除了上述常見病因，最後患者CAE惡化的因素並未查出。
患者情況複雜，
治療方案難以抉擇
既往有病例報告顯示，CAE相關急性冠脈綜合徵透過植入藥物洗脫支架成功治療，且在6個月的隨訪中，支架未閉並完全密封動脈瘤 [6] 。
與相對局灶性擴張（動脈瘤）的病例相比，此病例患者存在瀰漫性病變擴張，其病變形態可能導致嚴重的血栓形成。此外，這名患者在15年的時間裡存在CAE進行性擴張，很難確定多旁路移植的理想節段，並難以保證其長期通暢，因此，冠狀動脈搭橋手術並不是更好的替代療法。
醫生對治療方案猶豫不決，快速又謹慎思考後，採取選擇性地將藥物洗脫支架植入局灶性狹窄病變處。隨後緊急透過經股動脈入路進行初次（PCI），在微導管的協助下成功穿越導絲後，使用2.5mm和3.0mm半順應性球囊擴張目標病灶，然後在冠狀動脈血流最受限制的局灶性狹窄中植入唑他莫司洗脫支架（4.0/18mm）（ 圖4C ）。
最後，儘管支架置入式病變的周圍節段仍有大量血栓殘留，但病變的冠狀動脈擴張形態已不適合用額外的支架置入術進行進一步干預。最終血管造影顯示 TIMI血流等級為2級（ 圖 4D ），使用普通肝素抗凝，進行主動脈內球囊泵最佳化冠狀動脈血流，同時將部分凝血活酶活化時間保持在180至220秒範圍內。
CAE患者抗凝治療又遇難關，
最佳方案仍需探索
手術後7天，計算機斷層掃描冠狀動脈造影顯示RCA未閉，包括遠端節段，殘留血栓極少（ 圖 6）。要注意的是，患者在接受依度沙班單藥治療的抗血栓治療時出現複發性閉塞，因此，直介面服合適劑量抗凝劑可能不足以預防血栓事件，特別是對於CAE進行性擴張患者。
圖6 初次經皮冠狀動脈介入治療後的冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影顯示剩餘血栓（紫色區域），但冠狀動脈血流保留至遠端部分（支架： 綠松石色區域； LAO 55，CRA 3）。 CRA = 顱骨； LAO = 左前斜肌。
那麼此患者該如何進行抗凝治療呢？
出院後在12個月的隨訪中，患者報告沒有進一步的心臟症狀或事件。冠狀動脈造影監測結果顯 示RCA未閉，包括遠端血管，沒有殘留血栓或支架再狹窄（圖7A和7B）。
圖7 第二次心肌梗死後 12 個月的冠狀動脈造影顯示血栓消失，無血流受限或支架（黃色虛線）再狹窄（左圖： LAO 40，CRA 0； 右圖： LAO 0，CRA 30）。
偵探貼紙2
CAE的相關治療[5]
目前有關CAE的研究結論存在很多爭議，今後應繼續完善其潛在發病機制的研究，進一步瞭解CAE的自然史，同時在臨床上不斷積累經驗，開展多中心的大型前瞻性佇列研究，從而探尋CAE的最佳治療策略。現有治療包括藥物治療、外科治療和介入治療。
1、藥物治療
由於血小板過度啟用，且多數合併冠脈病變，建議所有患者服用抗血小板藥物，如阿司匹林；當病變冠脈區域性存在湍流及血流淤滯時，建議長期口服華法林；
雙聯抗血小板治療有增高出血風險的可能性，需權衡利弊，謹慎使用；
地爾硫可預防血管痙攣；
血管轉換酶抑制劑（ACEI）及他汀類藥物可能延緩血管重塑，減緩疾病的程序；
他汀類可抑制基質金屬蛋白酶的生成和活性、調節血脂，可能有益；
硝酸酯類藥物可加重心外膜血管擴張而誘發或加重心絞痛，應避免使用。
2、手術治療
對於左主幹動脈瘤、瘤體直徑>10毫米或瘤體達到起源血管的3～4倍的CAE患者首選外科手術。根據瘤體大小、側支分佈和狹窄程度，採用冠脈旁路手術同時結紮或切除血管瘤。對於併發危及生命的急性事件，應該考慮緊急外科手術處理。當巨大瘤體合併血栓形成時也可考慮行外科手術取栓治療。
3、介入治療
CAE相關的心肌梗死通常考慮直接冠狀動脈介入治療。研究顯示，在擴張的CAE瘤體內植入覆膜支架，可以使瘤體減小甚至消失，還可以減少心血管事件。此外，對一些囊狀CAE或CAE併發冠狀動脈瘻，可以採取彈簧圈封堵治療。
總結
CAE是一種少見但並不罕見的冠狀動脈病變，其病因、分佈和形態學特徵可能存在相當大的差異。近年來，隨著影像學技術的發展，越來越多的CAE患者在臨床中被識別，早期的有效診斷和積極治療會使疾病癒後良好，且可能不會對患者造成危害。
對於影像診斷，冠狀動脈造影是診斷和評估CAE的“金標準”，血管內超聲有助於區分真性動脈瘤和假性動脈瘤，同時還可準確地確定CAE及任何相鄰血管狹窄程度，可能有助於早期識別疾病進展和預防心肌梗死復發，並可指導選擇合適的支架[9,10]。
另外，該病例患者首次心梗治療好轉後雖一直規範服用抗凝藥物治療，但其出院後長期未到醫院進行隨訪，以致患者CAE在15年內逐漸增大，直到再次引發心梗才被發現。因此，即便無明顯臨床症狀與誘因，臨床醫生與患者也不能忽視經治療後臨床症狀好轉與冠狀動脈血流改善後的臨床隨訪。
參考文獻：
[1].Imaoka T, Mitomo S, Demir O, et al. Progressive Dilation of Coronary Artery E ctasia Causing Recurrent Myocardial Infarction.J Am Coll Cardiol Case Rep. 2023 Oct, 24 (null) .
[2]. Falsetti H.L., Carrol R.J. "Coronary artery aneurysm. A review of the literature with a report of 11 new cases". Chest . 1976;69:5: 630-636.
[3]. Kato H., Koike S., Yamamoto M., et al. "Coronary aneurysms in infants and young children with acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome". J Pediatr . 1975;86:6: 892-898.
[4]. Ikutomi M., Matsumura T., Iwata H., et al. "Giant tumorous lesions (correction of legions) surrounding the right coronary artery associated with immunoglobulin-G4-related systemic disease". Cardiology . 2011;120:1: 22-26.
[5].汪沛志,袁晉青. 冠狀動脈擴張症的認識及進展[J].心血管病學進展,2021,42(3):193-197.
[6].Engstrom K., Khan A.A., LaRocca G., et al. "A giant coronary artery aneurysm treated with a new-generation drug-eluting stent". J Am Coll Cardiol Intv . 2017;10:6: e65-66.
[7].Doi T., Kataoka Y., Noguchi T., et al. "Coronary artery ectasia predicts future cardiac events in patients with acute myocardial infarction". Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2017;37:12: 2350-2355.
[8].Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. "Clinical significance of the cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism". Clin Pharmacokinet . 2002;41:12: 913-958.
[9].Maehara A, Mintz GS,Ahmed JM, et al.An intravascular ultrasound classificationof angiographic coronary artery aneurysms [I] .Am J Cardiol,2001,88 (4) :365-370.
[10].Abou Sherif S,Ozden Tok O, Taskylu 0, et al.Coronary artery aneurysms : areview of the epidemiology , pathophysiology, diagnosis, and treatment [I] .FrontCardiovasc Med,2017,4:24.
責任編輯：銀子
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
