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不可大意
撰文 | 小師
孟魯司特鈉是一種常用的兒童藥物，主要用於治療哮喘、咳嗽變異性哮喘以及過敏性鼻炎（AR）等疾病。
作用機制
孟魯司特是一種選擇性白三烯受體拮抗劑。白三烯是花生四烯酸的代謝產物之一，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進炎症細胞如嗜酸性粒細胞在氣道的聚集，並能促進氣道結構細胞的增殖，從而參與氣道重塑，在炎症、哮喘和過敏反應中起著重要作用，是哮喘發病機制中最重要的炎症介質之一。孟魯司特透過與白三烯受體結合，阻止白三烯與其受體結合，從而減少炎症反應。
適應證及用法用量
呼吸系統疾病中的應用
▌哮喘
《兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）》[1]：孟魯司特鈉不是首選藥物，而是兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。可單藥用於輕度兒童哮喘的控制治療；也可與吸入糖皮質激素聯合應用於中、重度兒童哮喘的治療。
《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[2]：孟魯司特鈉是吸入用糖皮質激素（ICS）之外可單獨的長期控制性藥物之一，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯合用藥。其抗炎作用不如ICS。但應用服用方便，尤其適用於伴有AR、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。
干預治療方案：在哮喘患兒出現明顯發作誘因，如打噴嚏、流涕等鼻部症狀和/或明顯咳嗽等發作先兆時，儘早進行預先干預治療，如短程服用孟魯司特7～20d，可有效減少哮喘加重的風險並改善後續可能發生的哮喘急性發作症狀[3]。
季節性預防方案：在病毒誘發哮喘發作頻繁的季節前，可選用孟魯司特進行預防性治療6周，可顯著降低哮喘症狀加重的總天數，顯著減少非計劃就醫次數[3]。
▌咳嗽變異性哮喘（CVA）
《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[2]：一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規範治療，治療時間至少8周以上。部分患者可能復發，需要長期治療。孟魯司特鈉治療有效，對於氣道炎症嚴重的CVA或ICS治療效果不佳時，可以考慮升級治療，加用孟魯司特鈉治療，或短期使用中低劑量口服激素治療。
▌AR
《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2022年，修訂版）》[4]白三烯受體拮抗劑對兒童AR具有重要治療作用，臨床推薦使用。按推薦劑量每天口服1次，睡前服用，療程不少於4周。白三烯受體拮抗劑對鼻塞症狀的改善作用優於第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕症狀，尤其在合併哮喘、腺樣體肥大及上氣道咳嗽綜合徵的兒童AR患者中推薦使用。
《過敏性鼻炎的診斷與治療指南（2022版）》[5]：口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）為治療AR的一線藥物，臨床推薦使用。口服白三烯受體拮抗劑對鼻塞症狀的改善作用優於第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕症狀，可用於伴或不伴哮喘的所有型別的AR患者。口服白三烯受體拮抗劑可以單獨應用，但更推薦與第二代抗組胺藥和/或鼻用激素聯合使用。對於持續性AR，建議鼻用糖皮質激素和口服白三烯受體拮抗劑聯合使用。
▌
《白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統疾病中的臨床應用專家共識》[3]指出，毛細支氣管炎發作期短程服用孟魯司特可減輕急性期症狀，恢復期持續服用孟魯司特可減少喘息次數，並且無明顯不良反應。
▌睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵（OSAS）
《白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統疾病中的臨床應用專家共識》[3]：對於腺樣體和/或扁桃體肥大的兒童OSAS（輕-中度為主），可選擇孟魯司特和/或鼻用激素治療，療程不少於12周；
對於腺樣體和/或扁桃體切除術術後OSAS殘存患兒，可選擇孟魯司特和鼻用激素治療12周。但孟魯司特治療OSAS患兒的遠期療效尚需進一步開展臨床相關研究，以最佳化治療策略。
不良反應
孟魯司特鈉在我國臨床應用已有20多年，總體是安全、有效的。不良事件一般輕微，且耐受性良好，和安慰劑受試者沒有明顯的差異。
▌孟魯司特鈉的黑框警告
2020年3月4日，美國食品藥品監督管理局（FDA）釋出黑框警告：孟魯司特可誘發嚴重神經及精神不良事件，包括抑鬱、自殘、自殺傾向。
▌黑框警告就是禁用嗎？
黑框警告是藥品說明書中用於突出顯示潛在危險或可能致命風險的醒目警告[7]。這些警告通常會放在說明書頂端，使用加黑加粗的邊框來引起人們的注意。實際上黑框警告並不是對藥品的直接“死刑”判決。黑框警告的目的是提醒醫生和患者注意藥物可能存在的重大安全問題，因此在開藥和服藥前應充分評估藥物的獲益和風險。
FDA也表示，在一些情況下可以考慮選擇孟魯司特：經其他抗過敏藥治療無效的、或不能耐受其他抗過敏藥物的過敏性鼻炎患者。實際上，重點在於監測和警惕，即在用藥過程中，監測和警惕有可能出現的精神系統不良反應，並及時干預。
出現黑框警告後該怎麼使用？
▌①要嚴格按照說明書和指南推薦使用藥物
對於AR、哮喘患兒，在首選治療方案效果不好的前提下，可以選擇孟魯司特。要遵醫囑服用，不要自行調整用藥方案或停藥，以免影響治療效果或增加不良反應的風險。
▌②要全程監測不良反應
儘管孟魯司特鈉相對安全，但仍需注意監測可能的不良反應，一旦發現出現精神方面或其他不良反應症狀，應及時停藥，並主動與醫師聯絡。如果患者本身罹患某些神經/精神方面疾病，使用該藥物應慎重，建議諮詢醫生，根據病情選用其他治療藥物或治療方式。對於臨床醫師，在為患者處方孟魯司特鈉前，也應充分詢問是否有相關疾病史。
孟魯司特鈉在精神系統方面的副作用
因為黑框警告，大家比較在意孟魯司特鈉在神經和精神系統方面的副作用，根據《兒童常用哮喘藥物不良反應識別及預防專家共識》[6]：口服孟魯司特鈉後，神經以及精神系統方面的不良反應有：頭痛、頭暈、癲癇、躁動、失眠、焦慮、行為異常、抑鬱、攻擊性、自殺意念等。
不同年齡段的孩子，不良反應傾向不同。嬰兒主要表現為睡眠紊亂；兒童表現為抑鬱、焦慮；青少年表現為抑鬱、焦慮、有自殺傾向（需要注意！僅僅有少量證據支援，白三烯受體抗結劑和自殺傾向直接相關，且無法用相應的藥理作用機制來解釋）。
使用孟魯司特鈉還應注意哪些問題？
▌①孟魯司特鈉非哮喘的急救藥物
該藥抗炎作用不及糖皮質激素，不可用於哮喘急性發作者，常用作哮喘控制藥物。孟魯司特鈉適用於輕度哮喘的維持治療，或者聯合糖皮質激素、茶鹼等藥物用於中重度哮喘患者。
▌②注意服藥時間
哮喘常在夜間和/或凌晨發作，故哮喘患者應在睡前服用孟魯司特鈉。AR患者可依據自身情況確定服藥時間。
▌③避免藥物間相互作用
孟魯司特鈉在人體內依賴肝藥酶（CYP）3A4、2C8、2C9進行代謝。當患者聯用孟魯司特鈉和其他經CYP3A4、2C8、2C9代謝的藥物時，將出現藥物間競爭性抑制等相互作用，進而影響藥物療效、甚至出現毒性反應。如避免與吉非貝齊、苯巴比妥、利福平等藥物聯用。
▌④注意與抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪等）區分
孟魯司特鈉是抗白三烯藥物，氯雷他定和西替利嗪是抗組胺藥物。白三烯和組胺是兩種不同的炎性介質，但都會引起AR的鼻部症狀。氯雷他定和西替利嗪對緩解打噴嚏、流涕、鼻癢的症狀更有效；孟魯司特鈉對緩解鼻塞的症狀更好。
嚴重AR患兒，可能同時服用孟魯司特鈉和氯雷他定（或西替利嗪）。儘管兩種藥物可能同時被使用，但它們並不能相互替代。每種藥物都有其特定的作用機制和效果，因此不能簡單地將它們視為等同或可互換。
參考文獻：
[1]洪建國.兒童支氣管哮喘規範化診治建議(2020年版)[J].中華兒科雜誌, 2020(9):708-717.
[2]無,周新,沈華浩,等.支氣管哮喘防治指南(2020年版)[J].中華結核和呼吸雜誌, 2020, 43(12):26.
[3]中華醫學會兒科學分會呼吸學組.白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統疾病中的臨床應用專家共識[J].中華實用兒科臨床雜誌, 2016, 31(13):5.
[4]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編輯委員會鼻科組,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組,小兒學組.兒童變應性鼻炎診斷和治療指南(2022年, 修訂版)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌, 2022(4).
[5]許庚.《中國變應性鼻炎診斷和治療指南(2022,修訂版)》解讀[J].中華醫學資訊導報, 2022, 37(10):1.
[6]上海市醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童常用哮喘藥物不良反應識別及預防專家共識[J].中華實用兒科臨床雜誌, 2021, 36(20):8.
責任編輯：小葉
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