在醫療可及性、公平性等指標中，美國醫療系統排名倒數第一，頂刊發文：美國醫療失效，大選定未來。
撰文 |燕小六
據“”訊息，美國共和黨總統候選人特朗普6日凌晨宣佈在2024年總統選舉中獲勝。
此次美國大選結果將對世界發展造成深遠影響，其中也包括對醫療系統的影響。大選前夕，國際頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）發表評述，指出美國在保障個人健康和提升公共福祉方面不足，稱此次大選結果將決定醫療系統和美國的未來發展方向。
NEJM釋出相關評述文章
文中，NEJM對美國醫療系統提出質疑：“如果一個國家因為基本醫療服務缺乏……而令數不清的民眾遭受不必要痛苦和死亡，那麼這個國家的未來將會怎樣？這個國家還能生存和發展嗎？”
實際上，NEJM這篇評述文章的核心資料、論點均出自獨立機構“聯邦基金會”的最新調查——《鏡鑑2024：失效的美國醫療系統》（以下簡稱《鏡鑑2024》）。報告基於70項指標，評估了10個高收入國家的醫療保健現狀，涉及醫療服務可及性、照護流程、行政效率、醫療公平性和人群健康結局5個維度。
結果顯示，澳大利亞、荷蘭和英國的醫療系統整體表現最佳。儘管美國在醫療保健上的支出比其他高收入國家都多，但與其他9個高收入國家相比，美國醫療系統的總體表現最差，總體排名倒數第一。
10個高收入國家的衛生系統對比，包括澳大利亞、加拿大、法國、德國、荷蘭、紐西蘭、瑞典、瑞士、英國和美國。其中，美國醫療系統排名倒數第一/圖源：Commonwealth Fund
通俗來講，與其他高收入國家相比，美國花了最多的錢，卻獲得了最差的醫療服務，且居民患病率更高、壽命更短。“聯邦基金會”稱，這是2004年至今第8次釋出醫療相關報告，而美國已經連續7次排名墊底。
特朗普當選總統後，能改變墊底的美國醫療系統嗎？
“聯邦基金會”創建於1918年，是全球權威的調研、評級機構，圖為《失效的美國醫療系統》原文/圖源：NEJM
醫療可及性、公平性排倒數第一
美國在醫療服務可及性和醫療公平性兩個維度中，均排名墊底。
醫療服務可及性細分為“可負擔性”和“可及性”。除美國外，其他9國在“可負擔性”方面，均已實現了“醫療保險全民覆蓋”。其中，荷蘭、英國、德國表現卓越。英國國民醫療服務體系推行“全民免費醫療”；德國則會根據民眾收入，設定自付上限。
在美國，處理醫療賬單是很多人的噩夢。美國保險公司“國際公民保險”統計，在美國叫一次救護車，最低費用是400美元，最高超1200美元。因為費用畸高，1名33歲美國公民曾向媒體控訴，自己去醫院看個病毒性感冒，就收到了1000美元賬單。
“世界上沒有哪個國家會像美國一樣，要求患者、家庭為基本醫療支付如此高的費用。”“聯邦基金會”主席約瑟夫·貝坦科爾特表示。
在10個高收入國家中，美國的醫療服務可及性倒數第一。圖源/Commonwealth Fund
《鏡鑑2024》稱，雖然美國無醫保居民比例已降至歷史最低，但迄今仍有約2600萬人沒有醫保，佔總人口7.8%。在醫保已覆蓋的上班族中，約1/4者保額不足。
諷刺的是，民眾付了大量費用，未必能獲得更優質的醫療服務。相較於其他發達國家，不少美國人既沒有固定醫生或保健診所，也很難在非工作時間就醫。“荷蘭就不一樣。該國要求醫療服務提供者每年在正常營業時間以外，還要工作50小時，以保持執業資格。”《鏡鑑2024》寫道。
在醫療公平性方面，美國同樣是倒數第一。考慮到低收入、偏遠地區、少數族群、性別等因素，很多人難以負擔基本醫療服務，存在被不公平對待或歧視現象。
“聯邦基金會”前任主席大衛·布盧門撒爾告訴媒體：“美國醫療系統表現不佳的主要原因，就是醫療服務的可及性、公平性差。這兩方面被保險覆蓋範圍、質量等嚴重拖累。”
在10個高收入國家中，美國的醫療公平性同樣墊底。圖源/Commonwealth Fund
醫療行政效率排倒數第二
《鏡鑑2024》指出，許多國家透過立法、監管和標準化等手段，簡化醫療保險和支付系統。
比如，基於地區情況，對所有醫生的服務實行標準化支付。如此，醫生能清晰地知道自己可以獲得什麼樣的報酬，患者也知曉自己要負擔哪些費用。
但美國沒有這麼做。美國有大量保險公司，每家出售的保險產品不同，賠付要求各異，其優點是能滿足多元化的醫療需求，缺點則是醫院賬單繁雜，保險爭議不斷，醫患通常要花費大量時間計算自付費用、完成文書工作，拒賠事件仍屢有發生。
“美國醫療系統的行政效率就是在消耗患者和醫生的時間、金錢。”“聯邦基金會”國際衛生政策和實踐創新副主席雷金納德·威廉姆斯表示。
美國人群健康結局最差
諸多維度的排名靠後，導致一個嚴峻現狀：美國人的健康結局在10個高收入國家中，表現最差。
這體現在美國民眾的平均預期壽命最短，比其他9個國家少了4歲。同時，美國所有年齡段的可預防和可治療疾病的超額死亡率最高，過去幾年的新冠大流行更是加劇了這一情況。在席捲全球的新冠疫情中，美國75歲以下人群與大流行相關的超額死亡率最高。
此外，美國的自殘、暴力（包括槍支暴力）等導致的超額死亡率，也是10國之最，比其他國家高出幾個數量級。
在10個高收入國家中，美國的人群健康結局最差。圖源/Commonwealth Fund
護理流程是“唯一”亮點
值得注意的是，美國在護理流程方面表現尚佳，排名第二。《鏡鑑2024》指出，這是美國唯一“表現強勁”的評估維度，僅次於紐西蘭。
這一出色表現主要得益於美國成功提供了預防性醫療保健服務，例如積極推動流感疫苗接種等，以及對患者安全的重視。
NEJM 文章認為，這或是因為相關指標在評價時，依賴於人群對調查問題的回覆，比如是否接受過醫師關於戒菸、飲酒、飲食和體重控制諮詢，是否接受過流感疫苗接種、乳腺鉬靶篩查等預防服務，臨床醫師是否尊重並參與治療等。
此外，《平價醫療法案》要求醫療保險全面覆蓋循證預防服務，也可能影響這方面的評價結果。
1980年至今，美國醫療支出佔總GDP比例總體呈穩定上升趨勢。圖源/Commonwealth Fund
警惕低價值醫療衛生系統
《鏡鑑2024》指出，“美國醫療保健支出存在‘異常值’，投入、產出完全不成正比。”1980年至今，美國一直是10個發達國家中的醫療支出“大國”，2022年的醫療支出佔GDP的16.5%，預計到2035年將超過20%。
1980-2023年醫療保健支出佔國內生產總值的百分比
雖然美國的醫療支出很高，但《鏡鑑2024》形容，這是一種“低價值衛生系統”狀態，主要原因在於民眾獲取基本醫療服務時長期存在經濟障礙。
要打破這種困境，需要加大對初級保健的投入，為每個人提供具有合理自付費用限額的高質量醫療保險，讓更多人負擔得起醫療保險。NEJM還指出，僅提供醫療保險是不夠的，美國醫療服務系統效率低下、費用過高，會限制擴大醫保範圍所帶來的益處。
美國醫療系統另一個失效之處在於，醫療機構和專業人員高昂收費，遠遠超過其他醫療系統收費。這又進一步造成美國醫療費用畸高，為之賠付的保險變得更加難以承受，形成惡性迴圈。
“醫療機構之所以能夠收取高昂費用，原因之一是它們透過合併，在當地市場獲得越來越大的經濟實力。其次，私募股權投資者收編當地市場醫師診所、然後抬高費用。”NEJM指出，各級政府反壟斷機構必須加強審查，以減輕醫療機構合併對美國醫療費用的影響。
此外，NEJM表示，在解決貧困、無家可歸、不平等和飢餓等健康相關社會決定因素方面，美國落後於同類國家。美國需要一個更加強大的公共衛生系統來應對流行病的威脅，槍支暴力造成的損失也需要政策關注。
特朗普的醫療政策可能有哪些？
特朗普勝選後，如何改革美國醫療系統是核心議題之一。綜合特朗普的既往醫療政策和競選發言，其醫療政策可大致分為幾部分。
在宏觀醫療政策方面，特朗普一貫反對“奧巴馬醫改”，主張削弱或廢除《平價醫療法案》，透過減少政府幹預，推動更靈活的醫療市場。
“奧巴馬醫改”旨在擴大醫療保險的覆蓋範圍，降低醫療成本，自2010年實施以來由於結構複雜、實施困難等原因飽受批評。
在9月的一場辯論中，特朗普重申，他認為《平價醫療法案》是“糟糕的醫療保健”，但當被問及該法案的替代方案時，他並沒有提出任何建議，只是說有“計劃的概念”。
圖源：銳景
根據健康政策研究組織KFF（Kaiser Family Foundation）執行長德魯·阿爾特曼的分析，特朗普政府可能會削減聯邦政府的醫療支出，以便進行減稅，同時減少聯邦政府在醫療領域中所扮演的角色。
在藥品定價方面，特朗普曾在競選主張中明確表示，將推動降低藥品價格。實際上，特朗普在上一個任期的最後幾個月，曾釋出了兩項行政命令以幫助降低處方藥成本：
一是阻止作為第三方公司的藥品福利管理公司收取醫療保險中老年人購買折扣藥品的回扣；二是試圖強制實施“最惠國”的定價模型，確保醫療保險支付的藥品價格不超過其他發達國家支付的最低藥品價格。但拜登政府在2022年終止了該命令。
不過，在拜登任期內，2022年透過的《通脹削減法案（IRA）》如今也可能存在變數。這一法案部分條款旨在降低參加醫療保險的老年人的醫療費用，並使醫療保險覆蓋的疫苗免費，哈里斯曾表示如果自己當選，將強化該法案。
範德比爾特大學醫學院健康政策和藥品定價研究者斯塔西·杜塞齊娜表示，“許多共和黨國會議員推動停止藥品價格協商，部分製藥公司已經對政府提起訴訟……如果特朗普在第二個任期迅速採取行動，理論上可以在新價格生效（2026年）前阻止或撤銷該政策。”
值得注意的是，雖然醫療保障是美國選民第二大關注議題，但在此次大選中，特朗普和哈里斯均鮮少觸及這一議題。《紐約時報》分析認為，特朗普從自己政治生涯受挫的經歷中認識到，提出關於醫療的重大改革議題可能會流失一些選民的支援。
順利當選總統後，特朗普會如何“拯救”墊底的美國醫療系統？這一問題仍待觀察。他在勝選感言中承諾，“幫助我們的國家治癒傷痛”。
參考文獻：
1.Mirror, Mirror 2024: A Portrait of the Failing U.S. Health System. commonwealthfund
2.Healthcare affordability and the 2024 US presidential election—real change still seems unlikely.BMJ. doi.org/10.1136/bmj.q2402
3.Blumenthal D, et al. The Failing U.S. Health System. N Engl J Med. 2024;391:1566-156
來源：醫學界
責編：汪 航
校對：臧恆佳
編輯：趙 靜
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