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CDQI例項唯先病例大賽正在火熱開展中！
抗磷脂綜合徵（APS）特徵性臨床表現為抗磷脂抗體陽性及反覆動靜脈的形成，常繼發於系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵等自身免疫性疾病[1]；IgG4相關性疾病（IgG4-RD）則是一種以血清IgG4升高為主要表現的炎症性、纖維化性的自身免疫性疾病，臨床表現類似冠心病[2]。
在由北京心臟學會主辦的“全國心血管疾病管理能力評估與提升工程（CDQI）例項唯先病例大賽-半決賽”上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院韓偉醫生為我們帶來一份罕見的反覆心梗心衰合併抗磷脂綜合徵及IgG4相關性冠狀動脈炎病例。
病例展示
入院治療
首先，鑑於患者存在急性加重和，醫生提出要進行冠心病、心衰二級預防藥物治療：
雙聯抗血小板：阿司匹林100mgQd、氯吡格雷75mgQd聯合抗凝：低分子肝素60mgQd降脂穩定斑塊：阿託伐他汀20mgQn+依折麥布10mgQd+普羅布考0.5Bid利尿、擴冠、改善心肌微迴圈及代謝：呋塞米、硝酸酯類、尼可地爾、曲美他嗪調節神經內分泌、控糖：美託洛爾47.5mgQd+達格列淨10mgQd+沙庫巴曲纈沙坦25mgBid+螺內酯20mgQd+維立西呱2.5mgQd
心衰治療藥物方面，醫生為患者選擇了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）+β受體阻滯劑（βb）+醛固酮受體拮抗劑（MRA）+鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）+可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑的治療方案。其中，維立西呱作為新型sGC刺激劑，被《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》[3]推薦用於治療NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，LVEF<45%的患者。
此外，由於患者既往3個月內發生2次冠狀動脈血栓事件，且實驗室檢查發現狼瘡抗凝物升高、多種抗磷脂抗體陽性，根據修訂的Sapporo標準，醫生為患者診斷為APS[1]；此外，由於患者IgG4升高明顯且冠脈CTA提示主動脈及冠狀動脈血管周圍炎明顯，腺體超聲也提示存在不均勻改變，肺部結節2年前活檢IgG4染色陰性，因此，經風溼免疫科會診，雖缺乏組織學依據，仍考慮患者為IgG4相關性血管炎。因此為患者開展免疫治療：羥氯喹0.2Bid口服。
治療20天后，得益於心衰藥物的治療，患者心功能逐漸恢復，心腔大小改善，射血分數提升（EF 39%），NT-proBNP改善不明顯；但醫生複查患者ESR、CRP仍高，自身免疫炎症指標仍異常增高，促炎狀態明顯，因此醫生為患者加用小劑量激素治療，甲強龍40mgQDiv.gtt。
然而好景不長，入院後第28天患者訴“晨起胸悶、氣短明顯”，心電圖檢查提示：竇性心律，V1- V5導聯ST段抬高0.05-0.1mV。查心肌酶：（CK-MB）17.2ng/ml；hs-TnI 4967.1pg/ml；肌紅蛋白（MYO）128.3ng/ml。醫生考慮急性ST段抬高型心肌梗死（第3次心肌梗死），立即急診行介入治療。
第三次冠脈造影：LAD纖細，近中段直徑約2.0mm，發出D1 後次全閉塞，TIMI血流I級；LCX近段狹窄70%，遠段原支架通暢，TIMI血流III級；右冠近中段管徑纖細，瀰漫性狹窄70%-80%，TIMI血流III級；於LAD病變處再次行藥物球囊擴張術（2.0mm*40mm）。
圖 患者治療前後心電圖變化
隨訪管理
由於患者3個月內病變持續快速進展，冠脈管腔有效面積明顯減少，且反覆3次冠脈造影導致缺血性心肌病、心功能減退明顯，所以醫生認為患者可能無法耐受外科手術，即切除炎性假瘤和冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療。因此首先穩定患者病情，予充分抗凝（依諾肝素 60mg q12h，橋接華法林 長期口服）和免疫衝擊（甲潑尼龍 80mgQd iv.gtt；環磷醯胺 0.2Qod iv.gtt）治療。
治療1周後複查ESR 43，CRP 10.37mg/L，IgG4 3.45g/L，淋巴細胞亞群顯示T細胞及B細胞數量正常，提示治療有效且免疫功能良好，無心臟事件再發。遂減量激素及免疫抑制劑並加用生物製劑。
球囊擴張術後1月，患者行第四次冠脈造影，治療期間無胸悶、胸痛及氣短等症狀再發；生命體徵平穩，活動耐量增加。隨訪同時發現，患者各項指標均有顯著改善，患者NT-proBNP從入院時的7494pg/ml下降至179pg/ml，超聲心動圖結果也顯示，患者各項心功能指標改善，LVEF穩定上升，提示心衰管理良好。
一年後再次隨訪，患者無胸悶、胸痛再發，可正常參與高爾夫球等運動，無心臟事件再發，偶有頭暈。查體各項指標均正常，冠脈CTA顯示LCX支架術後；左主幹（LM）-LAD多發重度狹窄；LCX多發狹窄，支架以遠顯影淺淡；RCA近段中度狹窄可能。進一步調整冠心病、心衰二級預防藥物治療方案：
雙聯抗栓：氯吡格雷75mgQd+華法林3mgQd長期口服強化降脂、穩定斑塊：瑞舒伐他汀10mgQn+依折麥布10mgQd+普羅布考0.5Bid控制心率、減輕氧耗：伊伐佈雷定2.5-5mgBid調節神經內分泌、改善心臟重構：美託洛爾71.25mgQd+沙庫巴曲纈沙坦25mgBid+達格列淨5mgQd+非奈利酮15mgQd+維立西呱10mgQd
圖 患者LVEF變化情況
圖 患者超聲心動圖變化情況
值得一提的是，使用維立西呱期間，需根據患者血壓進行劑量滴定或調整；發生症狀性低血壓或SBP<90mmHg，則應考慮下調劑量，血壓穩定後再逐步加量。此外，由於維立西呱透過修復一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷酸（cGMP）細胞訊號通路，從而改善心肌、血管和腎臟的功能[4]，因此其對腎功能、電解質的影響小，故使用期間無需進行監測。
圖 患者維立西呱劑量調整情況
劉宇揚教授點評
韓偉醫生分享的這例患者存在多種冠心病危險因素，其主要臨床表現為，而且非常罕見地同時患有和IgG4相關性冠狀動脈炎。這種情況導致了患者在短時間內反覆發作冠脈事件，病情非常複雜和嚴重。在這種情況下，免疫指標的細微變化以及冠脈CTA的典型表現對於IgG4-RD患者的早期診斷和治療顯得尤為重要。
對於APS和IgG4-RD這類疾病，急性期和長期治療的管理也非常重要。對於APS的長期抗凝治療，指南建議在急性期使用低分子肝素聯合雙抗和調脂等藥物，以降低血小板聚集和抑制血栓形成；長期治療則推薦口服華法林，並建議將INR比值控制在2.0到3.0之間。對於IgG4-RD的治療，韓偉醫生指出糖皮質激素是有效的，可以控制炎症並減少血管外膜纖維化。在急性期，可以採用激素衝擊和免疫抑制劑治療。而在長期治療中，則建議使用小劑量激素聯合免疫抑制劑或生物製劑進行治療。
這位患者病情進展迅速，起病急，3個月內快速累及冠脈三支血管，導致有效管腔面積明顯減少。患者反覆發生心肌梗死，最終導致缺血性心肌病和心功能減退，無法耐受外科手術切除炎性假瘤及CABG治療。在這種情況下，醫生採用了早期多通路聯合的神經內分泌調節治療，包括ARNI、SGLT2i、βb、MRA和sGC刺激劑，以抑制心室重構，改善患者的預後。從患者的隨訪資料不難看出，使用維立西呱期間，患者心功能有了顯著改善，運動能力提升，LVEF從35%上升至61%，提示患者從中獲得顯著獲益。
小結
此次韓偉醫生分享的病例為我們提供了臨床治療特殊的心衰患者的診療思路，處理原發病、控制改善心功能是管理此類患者的重要手段。11月9日，“CDQI例項唯先病例大賽-總決賽”將在北京國家會議中心舉辦，讓我們共同期待大賽的召開！
病例提供者
韓偉 醫生
中國醫科大學臨床醫學心血管病專業醫學博士，中國科學院動物研究所生物膜國家重點實驗室 博士後，安貞醫院老年心血管病中心VIP病房 主治醫
中國老年保健協會心血管疾病預防與康復專業委員會委員
中國老年學和老年醫學學會老年病學分會委員
北京市女醫師協會內科醫學專委會委員
從事心血管內科臨床、教學和科研工作近10餘年，對疑難複雜高危心血管疾病的診療工作，積累了豐富的臨床經驗。擅長各類老年心血管疾病的診治，尤其冠心病、高血壓、心力衰竭及心肌病等危重症的診斷及治療。發表SCI及核心期刊論文20餘篇，參與國家自然科學基金、國際多中心臨床研究等10餘項臨床研究，參編寫學術專著4部
點評專家
劉宇揚 教授
首都醫科大學附屬北京安貞醫院
主任醫師、北京安貞醫院心血管12病房副主任
中華醫學會心血管分會女性學組 委員
中國醫師協會心血管內科醫師分會冠脈學組 委員
中國心衰中心聯盟 常委
中國老年醫學會心血管分會精準醫學組 常委
中國女醫師學會醫院建設與管理專業委員會 常委
中國老年保健協會心血管專業委員會 委員
北京醫學會心血管分會女性學組 委員
北京心血管疾病防治研究會心內外科學組 委員
衛生部介入培訓基地導師
承擔北京自然基金、“十二五”重點支撐專案等課題
獲北京市科學技術二等獎、國家知識年產權局實用新型專利等多項科技獎勵
參考文獻：
[1].趙久良, 瀋海麗, 柴克霞, 等. 抗磷脂綜合徵診療規範 [J] . 中華內科雜誌, 2022, 61(9) : 1000-1007.
[2].張文, 董凌莉, 朱劍, 等. IgG4相關性疾病診治中國專家共識 [J] . 中華內科雜誌, 2021, 60(3) : 192-206.
[3].中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 等 . 中國心力衰竭診斷和治療指南 2024[J]. 中華心血管病雜誌, 2024, 52(3): 235-275.
[4].Ponikowski P, Alemayehu W, Oto A, et al. Vericiguat in patients with atrial fibrillation and heart failure with reduced ejection fraction: insights from the VICTORIA trial[J]. Eur J Heart Fail, 2021, 23(8): 1300 – 1312.
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