米氮平是一種抗抑鬱藥，被批准用於治療重性抑鬱障礙，但由於其安全性相對較好，作用範圍廣泛，因此通常被用於治療失眠和焦慮症。它是一種四環類抗抑鬱藥，能拮抗5-羥色胺（5-HT2A）、5-HT2C和5-HT3受體以及α-2腎上腺素能自體/異體受體，導致腎上腺素能和5-羥色胺活性的全面提高。
耳毒性極為罕見，可表現為多種症狀，包括聽力下降、耳鳴或幻聽。之前文獻中僅報道過兩例耳毒性病例，而且這兩例病例均未完全出現上述三聯徵。
在此，我們介紹一例使用米氮平數月後出現聽力下降、耳鳴和音樂幻覺的患者。鑑於米氮平的廣泛使用，處方者需要了解如何處理藥物引起的耳毒性。事實上，在與耳毒性有關的藥物中，第二大類就是精神藥物。
病例報告
患者是一名57歲女性，有II型史，7個月前開始服用米氮平（每晚45毫克）治療焦慮症，美沙酮治療阿片類藥物使用障礙，以及酒精使用障礙。她因患有未得到控制的II型糖尿病和高血糖高滲狀態，並伴有多尿和多飲而入院接受內科治療。她的聽力下降已有一週，並伴有新發耳鳴和幻聽（“耳朵裡像有音樂在響”）。
患者沒有聽力損失的既往史或家族史。她否認在出現症狀之前有過眩暈、頭痛或外傷/感染。除了電解質值和葡萄糖水平符合高滲狀態外，患者的其他體檢專案（包括生命體徵、全血細胞計數、腎功能和藥物水平）均無異常。除了米氮平外，患者沒有服用任何已知的耳毒性藥物。耳鼻喉科會診認為這可能是罪魁禍首，並要求患者進行聽力檢查。
停用米氮平，並開始滴定類固醇。6天后，由於妄想症、幻覺和躁動不斷加重，懷疑是類固醇引起的繼發性精神病，類固醇被停用。初次和最終的聽力檢查結果顯示，即使進行了部分治療，她的聽力損失和相關症狀也已基本緩解（表 1）。
據我們所知，這是首例米氮平誘發耳毒性的報告，患者同時出現聽力損失、耳鳴和幻聽這三重症狀。
藥物引起的耳毒性被認為是由多種因素造成的，包括血流中斷、毛細胞受損和前庭神經變性。對所有藥物引起的耳毒性的治療方法大致相同：停用致病藥物，然後根據嚴重程度使用短期類固醇治療。
有趣的是，之前的一份報告稱這種聽力損失是“不可逆的”，而我們患者的症狀確實有所改善。此外，該病例的獨特之處還在於症狀是在用藥幾個月後開始出現的，而不是立即出現。這一點令人驚訝，因為在開始服用米氮平後，與聽力相關的症狀應該會逐漸加重，或者有其他環境誘因（如外傷或感染）導致突然發病。鑑於缺乏對與米氮平相關的耳毒性機制的研究，有必要進行進一步的調查，可能會涉及動物模型或體外模型，以更好地瞭解這一過程的發病機制。
與此同時，臨床醫生應將米氮平列入現有的可導致耳毒性的精神藥物清單，並慎用於聽力受損的高危患者。
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參考文獻
Zhang V, Opler DJ. A side effect you’ve never heard of: ototoxicity associated with mirtazapine. Prim Care Companion CNS Disord. 2024;26(6):24cr03795.
