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分層制定血脂管理目標很重要
撰文丨呂雄
動脈粥樣硬化性斑塊頸動脈狹窄是導致缺血性卒中的重要原因，斑塊可導致頸動脈管腔狹窄繼而引起腦缺血，不穩定斑塊脫落可引起缺血性卒中。
頸動脈的健康情況間接反映全身動脈粥樣硬化的程度，的程度與冠心病和腦動脈硬化的程度成正比。那發現了頸動脈斑塊就要用藥嗎？
先來看一張處方點評
張某，男，年齡42歲，做了一些血脂的輔助檢查，甘油三酯0.63mmol/L，總膽固醇2.75mmol/L，醫生診斷為頸動脈硬化症。
處方：阿託伐他汀鈣片 20mg qn po，脂必泰膠囊 1粒 bid po。
這個處方有沒有問題呢？請大家先來看看下面的內容。
頸動脈斑塊與全身動脈粥樣硬化，
息息相關[1]
頸動脈內膜增厚和頸動脈斑塊是動脈粥樣硬化的標誌，也是心腦血管事件增加的標誌。頸動脈斑塊的存在會導致更高的和腦血管事件的風險。因此，2019年歐洲血脂指南將頸動脈斑塊患者列為心血管病高危人群。
頸動脈內膜中層厚度（cIMT）≥0.9mm則確定為內中膜增厚；突入管腔的回聲結構或突入管腔的血流異常缺損或區域性內膜中層厚度（IMT）>1.5mm定義為頸動脈斑塊。
頸動脈斑塊易發生在頸動脈分叉部和頸內動脈起始段2.0cm範圍內，在血管超聲縱斷掃描及橫斷掃描時均可測量到，既可作為心腦血管事件危險因素的增強因素，又可作為靶器官損害的指標。
頸動脈粥樣硬化該不該
啟用他汀治療？
如果斑塊較小，頸動脈狹窄＜50%，患者血脂水平在正常範圍，同時不伴有其他心血管疾病危險因素，則不建議藥物治療，可以進行生活方式干預，如前文提到的處方點評中的患者就應該採取生活方式干預，而不是服用阿託伐他汀。
對於頸動脈內中膜增厚患者，無缺血性腦卒中症狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸菸飲酒等相關危險因素。如果血脂在正常範圍以內，不建議使用他汀類藥物治療[2]。
頸動脈不穩定性斑塊或斑塊伴狹窄≥50%，被視為冠心病的等危症，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使膽固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。
頸動脈狹窄＜50%需要接受他汀治療的情況
若患者存在以下心血管疾病或心血管疾病危險因素，即使頸動脈狹窄＜50%，也建議進行他汀治療 [3,4] 。
頸動脈斑塊管理的基本原則
對於>40歲人群，有明顯高危因素如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、肥胖、吸菸、冠心病或其他部位動脈粥樣硬化疾病如股動脈斑塊的患者，建議每半年~1年常規進行頸動脈檢查進行篩查。
對於已有心腦血管疾病、≥中度動脈狹窄者，LDL-C≥3.4mmol/L或者存在多個危險因素者，應給予抗血小板、調脂藥物並長期服用。
抗血小板治療對於降低頸動脈狹窄患者卒中的發生起著非常重要作用。對於未發生過心腦血管疾病者是否行預防性給藥（一級預防），要慎重評估，不能盲目服用。
目前認為，頸動脈狹窄>70%，無論是否伴有症狀者，或者狹窄程度50%~70%伴有相應症狀者，建議長期口服阿司匹林。狹窄<50%者，需要先評估心血管疾病的危險因素。
心血管疾病的危險因素包括：年齡（男性≥50歲或絕經後女性）、高血壓、糖尿病、、肥胖、吸菸、心血管疾病家族史。若有≥3個以上危險因素，則應長期服用阿司匹林。已患有心腦血管疾病者，應該長期服用阿司匹林（二級預防）。
指南對於頸動脈狹窄無症狀患者，建議常規應用阿司匹林預防卒中的發生，而對於有症狀患者，應採用阿司匹林聯合氯吡格雷治療。
他汀類藥物透過降低血脂水平，穩定動脈斑塊，減少斑塊破裂出血，延緩頸動脈狹窄的程序來降低卒中的發生。
研究表明，降壓聯合使用他汀類藥物可使卒中發生率降低59%。指南推薦對於有症狀的頸動脈狹窄患者，均應常規應用他汀類藥物進行治療。《中國腦血管病一級預防指南2019》推薦，凡合併高脂血症的頸動脈疾病患者均應行他汀類藥物治療，將LDL-C水平降至<1.8mmol/L [1] 。
用藥建議和原則：
1.建議老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物，對於存在心血管病風險的老年人，根據心血管病危險分層制定血脂管理目標。
2.推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險因素的老年人使用他汀類藥物。
3.對於年齡>75歲心血管高風險的老年人應進行預期壽命、虛弱狀態、合併疾病、肝腎功能、經濟因素等綜合評估，權衡調脂治療的獲益風險比、藥物相互作用、不良反應以及個人意願決定是否使用中低劑量他汀類藥物。
4.老年人使用可耐受劑量他汀類藥物LDL-C未達標時，可加用依折麥布或PCSK9抑制劑[5]。
不同作用強度的他汀類藥物種類及劑量[6]
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參考文獻：
[1].頸動脈斑塊的管理與外科干預，郭相江，張嵐，中華全科醫師雜誌,2022,21(3): 201-206。
[2].中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識[J].中華神經科雜誌, 2017, 50(8): 572-578。
[3].血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識組.血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識[J].中華內科雜誌, 2015, 54(5): 467-477。
[4].中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會.中國血脂管理指南（2023版）[J].中國迴圈雜誌, 2023, 38(3): 237-271。
[5].老年人血脂異常管理中國專家共識[J].中華內科雜誌,2022,61(10): 1095-1118。
[6].血脂異常基層合理用藥指南，中華糖尿病雜誌, 2021,13(4): 315-409. 中華全科醫師雜誌, 2021,20(01)。
責任編輯：銀子
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