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血糖監測界的新寵兒——TIR，席捲糖尿病領域。
血糖波動指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩定狀態。2型糖尿病 （T2DM） 治療過程中，血糖波動是評價血糖控制的重要指標之一。糖化血紅蛋白 （HbA1c） 雖能反映3個月內血糖的平均水平，但無法反映血糖波動的情況。HbA1c控制相似的T2DM患者，可能因血糖波動程度不同，併發症發生風險也隨之不同。糖尿病患者理想的血糖控制不僅要HbA1c達標，還應儘可能減少血糖波動。
隨著持續葡萄糖監測 （CGM） 技術的發展，糖尿病患者的監測逐漸“點動成線”能夠描述患者一段時間內 （數小時、全天甚至數月） 的血糖波動、變化情況。由其衍生出，可用來描述血糖波動的指標——血糖目標範圍內的時間 （TIR） 被美國糖尿病協會 （ADA） 、中華醫學會糖尿病學分會 （CDS） 先後納入指南，這均在提示臨床醫生，重視患者的血糖波動！
不可小覷，血糖波動與併發症
短期和長期血糖波動均可透過氧化應激、炎症和內皮功能障礙等機制，最終導致糖尿病血管併發症的發生。長期血糖波動異常者往往有低血糖的風險，可進一步刺激炎症介質和血小板的活化。由此可見，血糖波動的長短或許給糖尿病患者帶來的危害並不相同[1]。
➤大血管併發症：大血管併發症通常包括、外周血管疾病和腦血管疾病等。Gerbaud等對327例患者平均隨訪16.9個月發現，短期血糖波動 （SD） >2.7mmol/L是糖尿病合併急性冠脈綜合徵患者中期主要心血管事件 （新發心肌梗死、急性心力衰竭和心源性死亡等） 的強獨立預測因素。
➤微血管併發症：糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管併發症。基於UKPDS、ACCORD和VADT三項大型臨床試驗的分析，Zhou等發現FPG變異度與中度至重度糖尿病腎病的風險增加相關。Lee等也證實HbA1c-變異係數升高是腎功能惡化的獨立危險因素，這提示早期將血糖波動降至最低可能有效抑制腎功能惡化。
➤血糖波動異常對靶器官損害的相關機制：體外實驗表明，急性短期血糖波動會導致過氧化物生成過多，引起氧化應激和慢性炎症因子的增加；長期血糖波動異常也與氧化應激和慢性炎症相關，且長期血糖波動大者低血糖事件發生率較高，這也會導致不良心血管事件的風險增加。
新型指標，全面瞭解TIR
TIR已成為國內外各大最新指南所推崇的血糖監測的關鍵指標之一，能夠更全面地展現患者的血糖控制狀況。TIR通常指24h內葡萄糖在目標範圍內 （通常為3.9～10.0mmol/L，或為3.9～7.8mmol/L） 的時間 （通常用min表示） 或其所佔的百分比。關於TIR的目標，2019年釋出的《TIR國際共識》 （以下簡稱“《共識》”） 推薦[2]，1型糖尿病 （T1DM） 及T2DM患者的TIR控制目標為>70%，但應高度個體化，同時關注低血糖以及血糖波動。目前，國內外指南都應用TIR>70%作為用於評估血糖管理的目標指數。
TIR與糖尿病病理生理機制評估指標、血糖變化指標、併發症及死亡風險密切相關。
國內外研究顯示，TIR與糖尿病微血管、大血管併發症及死亡風險密切相關。一項探究T2DM患者TIR與全因死亡和心血管死亡的關係的首個前瞻性佇列研究，納入6225例T2DM住院患者，該研究結果顯示，TIR每降低10%，全因死亡風險增加8% （HR：1.08；95%CI：1.05–1.12） ，心血管死亡風險增加5% （HR：1.05；95%CI：1.00–1.11） [3]。由此可見，透過觀察和提升TIR，可以幫助糖尿病患者預測和降低併發症的風險。
2020ADA大會上李延兵教授團隊釋出了短期胰島素強化治療 （SIIT） 治療期間TIR與糖尿病緩解率的關係研究[4]。
研究涉及95名初次診斷為T2DM的患者，他們均接受了2~3周的SIIT治療。之後，研究團隊在停藥1年後觀察了這些患者的糖尿病緩解情況。研究結果表明，在SIIT治療過程中，那些能夠保持TIR＞70%的患者 （SIIT治療期間的高TIR值意味著β細胞功能恢復得更好） 的糖尿病緩解率顯著高於TIR＜70%的患者。因此，TIR＞70%的患者在停藥1年後實現糖尿病“逆轉” （即不再需要藥物治療） 的可能性更大 （圖1） 。
圖1 SIIT期間TIR≥70%的患者1年後糖尿病緩解率更高
在臨床中，除了維持TIR達標，還需要對TAR （葡萄糖＞10.0mmol/L或＞13.9mmol/L的時間或其所佔的百分比） ，以及TBR （葡萄糖＜3.9mmol/L或＜3.0mmol/L的時間或其所佔的百分比） 進行關注，從而為臨床評估提供更全面的資料指標[2]。
平穩無“峰”，新型降糖藥平穩達標
藥物治療是糖尿病管理過程中重要一環，在減少血糖波動方面也可發揮作用。全球首個基礎胰島素胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） ——德谷胰島素利拉魯肽注射液能夠平穩控糖且不增加低血糖風險、減小血糖波動，有助於提高T2DM患者TIR。DUAL VIII與DUAL V研究結果證實，對於口服降糖藥或基礎胰島素控制不佳的T2DM患者，德谷胰島素利拉魯肽注射液治療方案可有效改善血糖控制、降低低血糖風險，助力血糖平穩達標[5-6]。
DUAL V和DUAL VIII研究事後分析結果顯示，對於口服降糖藥或基礎胰島素控制不佳的T2DM患者，相比於甘精胰島素U100組，德谷胰島素利拉魯肽注射液組顯著改善TIR （圖2、3） ；且對於口服降糖藥控制不佳的T2DM患者，治療104周後，德谷胰島素利拉魯肽注射液組TIR高達90% （該事後分析中的TIR資料是由SMBG計算而來） [7]。
圖2 DUAL V事後分析結果
圖3 DUAL VIII事後分析結果
小結
TIR已成為國內外各大最新指南所推崇的血糖監測的關鍵指標之一，能夠更全面地展現患者的血糖控制狀況，可作為HbA1c的重要補充。德谷胰島素利拉魯肽注射液能夠有效覆蓋全天血糖 （包括空腹、餐前和餐後、夜間血糖） 、HbA1c<7%比例達89.9%、TIR達90%，為我國T2DM患者提供一種創新的治療體驗，助力糖尿病管理。
專家簡介
柳越
朝陽市第二醫院內分泌科醫生，副主任醫師，醫學碩士
國家級住院醫師規範化培訓指導醫師，碩士研究生導師
遼寧省免疫學內分泌免疫分會委員
擅長糖尿病、骨質疏鬆症、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、垂體-腎上腺等內分泌與代謝性疾病的診治
參考文獻
[1].倪佳英 馬曉靜 周健.中華糖尿病雜誌, 2022,14(4) : 388-392.
[2].王豔, 張惠莉. 臨床薈萃. 2021;36(05):471-475.
[3].Lu J, et al. Diabetes Care. 2021;44(2)549-555.
[4].Presented at the American Diabetes Association 80th Scientific Sessions, 1032-P.
[5].Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(8):596-605.
[6].Lingvay I, et al. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):898-907.
[7].2021 ADA. ePoster persentation.606.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
