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整理|靜心
稽核專家：北京大學人民醫院 陳源源教授
高血壓作為威脅人類健康的“隱形殺手”，其診療策略的不斷最佳化對於患者來說至關重要。2024年，國內外高血壓指南再次迎來更新，為我們帶來了更加科學、精準的高血壓管理方案。醫學界2024年頻道年度盤點——砥礪前“心”欄目特邀北京大學人民醫院的陳源源教授對更新進行了盤點。
陳教授透過對比分析《中國防治指南（2024年修訂版）》[1]（以下簡稱“中國指南”）與《2024年歐洲心臟病學會（ESC）血壓升高和高血壓管理指南》[2]（以下簡稱“歐洲指南”），從高血壓的分級分類、診室外血壓測量、診斷性評估以及治療策略這四個核心層面，系統地總結了2024年國內外高血壓指南的主要更新內容。
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高血壓的分級分類
陳源源教授首先指出，關於高血壓的分級與分類，中國指南相較於以往進行了一些調整。血壓≥140/90mmHg依然是高血壓診斷的關鍵閾值。但在分類層面，指南新增了一個“單純舒張期高血壓”的類別，具體指收縮壓＜140mmHg，且舒張壓≥90mmHg（圖1）。
圖1 2024年中國高血壓指南
相比之下，歐洲指南在血壓分類方面則呈現出了較大的變革。該指南摒棄了“正常高值血壓”這一傳統分類，轉而引入了“血壓升高”的全新概念。歐洲指南認為一旦血壓接近或略高於正常範圍，即應加強監測。一旦這些人群的血壓進入高血壓範疇，就應立即按照高血壓患者的標準進行管理。“血壓升高”這一命名，更加強調了病情的動態變化性和持續監測的重要性。
此外，在血壓閾值的設定上，中國指南與歐洲指南也存在顯著差異。根據2024年中國指南，正常高值的血壓範圍被界定為120~139/80~89mmHg，而歐洲指南中“血壓升高”的閾值則為120~139/70~89mmHg，舒張壓的閾值設定得更低。這進一步體現了歐洲指南對早期血壓升高的高度警覺和重視。
診室外血壓測量：
國內外指南下的血壓管理重點
陳源源教授在解讀中國指南時指出，該指南高度重視診室外血壓測量。相較於傳統的診室內測量，診室外血壓測量在高血壓診斷、降壓療效評估及特殊時段血壓監測中展現出更廣泛的應用價值。透過連續5-7天的規範化家庭血壓測量，若平均值達到或超過135/85mmHg，即可診斷為高血壓，這一標準的明確進一步強調了連續、規範化血壓測量在高血壓診斷中的關鍵作用（圖2）。
圖2 中國高血壓防治指南2024高血壓診斷標準
陳源源教授進一步闡述了診室內與診室外血壓測量及高血壓診斷的清晰流程（圖3）。她表示，若篩查過程中發現非同日的三次真實血壓測量值均≥140/90mmHg，且無法實施診室外血壓測量時，可初步確診為高血壓。然而，在條件允許的情況下，建議透過動態血壓監測或家庭血壓測量進行進一步確認。此外，指南還詳細說明了白大衣高血壓和隱蔽性高血壓的診斷依據，這兩種高血壓型別均與診室內外的血壓測量結果密切相關。
圖3 中國高血壓防治指南2024診室內/外血壓測量及高血壓診斷流程
歐洲指南同樣強調了診室外血壓測量的重要性。對於一級高血壓患者，歐洲指南要求透過動態血壓監測或家庭血壓測量來確認診斷。而對於二級及以上高血壓患者，則應及時確認高血壓，並瞭解家庭或動態血壓情況，以指導藥物治療。此外，歐洲指南還提供了不同環境下血壓測量的參考數值，並給出了診室內、動態血壓和診室外家庭血壓測量的對等數值表，為臨床血壓判斷提供了有力的支援（圖4）。
圖4 2024 ESC血壓升高及高血壓管理指南診室內/外血壓測量及高血壓診斷推薦
診斷性評估
陳源源教授強調，在高血壓的診治流程中，診斷性評估扮演著核心角色。這一環節不僅涵蓋血壓的測量及高血壓的分級分類，更側重於探究血壓升高的根本原因、進行病因鑑別診斷，以及全面評估患者因血壓上升而伴隨的心腦血管疾病風險。無論是中國還是歐洲的高血壓指南，均對此評估流程給予了充分的重視。
陳源源教授闡述道，中國指南中的診斷性評估主要包括血壓水平、危險因素、靶器官損傷及臨床合併症等。其中，血壓水平作為橫座標，而危險因素、靶器官損傷、臨床合併症等構成了縱座標。透過綜合考量這些引數，可對患者的心血管風險進行精準分層，進而制定個性化的治療策略（圖5）。
圖5 中國高血壓指南基於血壓水平、危險因素、靶器官損傷及臨床合併症的心血管風險分層
歐洲指南在診斷性評估方面與中國指南存在諸多共通之處，但也有所區別。陳源源教授表示，歐洲指南同樣關注血壓水平、危險因素、靶器官損傷及臨床合併症等因素，但其涵蓋範圍更為廣泛和深入（圖6）。
圖6 2024 ESC高血壓指南基於血壓水平、危險因素、靶器官損傷及臨床合併症的心血管風險分層
高血壓治療策略
談及啟動降壓藥物治療的時機，陳源源教授表示歐洲指南持較為積極的態度，建議血壓≥140/90mmHg的患者無論心血管風險水平均應接受藥物治療。而中國指南則更為審慎（圖7）。
圖7 啟動降壓藥物治療時機比較
在血壓控制目標值的設定上，歐洲指南主張大多數患者的血壓應降至120~129/70~79mmHg，但對於特殊人群可適當放寬。而中國指南則根據患者的心血管風險水平制定個性化的降壓目標（圖8）。此外，中國指南還提出了高血壓管理的新理念，將其視為心血管綜合徵，並從分級、分期、分型三個維度進行最佳化管理。並提出“血壓變異性（BPV）”和“血壓目標範圍內時間（TTR）”成為評估“高質量血壓管理”效果的關鍵指標。
圖8 血壓降壓治療目標值比較
在藥物治療選擇上，中國高血壓管理指南針對不同血壓範圍及風險水平的患者提供了具體建議，並著重強調了聯合治療的重要性。此外，指南首次明確提出對中醫藥治療的推薦，尤其適用於肝陽上亢型高血壓患者（圖9）。同時，指南還涵蓋了六大危險因素的控制、六大特殊表型高血壓的管理、合併心腦血管疾病的詳細管理策略，以及藥物相關性高血壓的注意事項（圖10），旨在確保降壓治療的有效性，同時控制藥物相互作用，維護血壓穩定。
圖9 中國高血壓防治指南：中藥治療
圖10 中國高血壓防治指南:藥物相關性高血壓
最後，陳源源教授總結道，2024年的中歐高血壓防治管理指南均基於最新研究進展進行了修訂，強調綜合評估與治療決策需結合診室內外血壓測量及心血管風險分層。中國指南依據國人循證醫學證據，創新性採納適合國人的靶器官損傷標準，體現國家政策與衛生體系特色；而歐洲指南則側重於高血壓前期管理，藥物治療更為積極，全面考慮全身疾病對心血管風險的影響，並設定更謹慎的降壓目標下限。
專家簡介
參考文獻：
[1]王增武. 《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》更新要點解讀[J]. 中國心血管雜誌, 2024, 29(5): 391-395.
[2]McEvoy J W, McCarthy C P, Bruno R M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J]. Eur Heart J, 2024: 1.
責任編輯：銀子
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