小兒泌尿結石的發病率正在升高，如果將成人治療技術直接應用於兒童，需要考慮兒童結石患者獨特的解剖學和生理學差異，手術難度比成人更大。
撰文丨黃思宇
責編丨文 慧
和越來越多的兒童一樣，6歲的小敏正在被泌尿系統結石所困擾。
今年，他查出腎臟、膀胱里布滿結石，當地醫院曾為他切開膀胱取石，但對於腎臟中的結石，醫生表示由於技術限制等原因，他們無能為力。
如果不將腎結石儘早取出，一旦造成梗阻和感染，小敏最終可能發展為腎衰竭。轉診至浙江大學醫學院附屬兒童醫院（以下簡稱“浙大兒院”）後，泌尿外科主任燕翔為他做了個“全球首例”手術——全球最細電子輸尿管軟鏡（Fr6.3）首次應用於兒童取石。
燕翔告訴“醫學界”，兒童泌尿結石的發病率正在上升，他接診過年齡最小的結石患兒僅1個多月大，“結石防治要從娃娃抓起。”
手術技術創新背後，卻也凸顯出當前兒童泌尿結石的治療困境：儘管治療兒童結石病的方法和介入技術與成人相似，但將成人技術直接應用於兒童，有時需要考慮兒童結石患者獨特的解剖學和生理學差異，手術難度比成人更大。
燕翔主任（右）手術中/本文圖片均由浙大兒院提供
泌尿結石患兒治療難度高
幾個月前，小敏出現血尿，檢查後發現膀胱和腎臟裡都有結石。基因檢測結果顯示，小敏患有原發性高草酸尿症3型。通俗而言，他的體內缺少一種特殊的酶，導致大量草酸堆積形成結石。
原發性高草酸尿症3型是一種極為罕見的遺傳病，每100萬個孩子中僅有3例左右。來到浙大兒院前，小敏曾在當地醫院切開膀胱取石。對於腎臟裡的結石，當地醫生評估認為，三種常用的碎石和取石方法均不適用。
對於泌尿結石，目前臨床上常用的三種治療方法是體外衝擊波碎石、經皮腎鏡取石和輸尿管軟鏡取石。其中，體外衝擊波碎石是藉助超聲波將結石打碎，患者術後透過尿液將結石排出，但這一方案首先就被排除了。
“原發性高草酸尿症導致的結石較硬，且多發、散在分佈，患者年齡又太小，稍微加大沖擊波力度就不能耐受，無法配合醫生完成手術。”燕翔說。
檢查影像顯示，小敏腎臟裡的結石分佈廣泛。如果將腎臟內部比作一套房子，小敏的腎結石則分散在十幾個房間裡。若採用經皮腎鏡取石，要在孩子腰上穿刺十多次，創傷大，也難以取淨結石。
排除了前兩種治療方式後，只剩下輸尿管軟鏡取石了。燕翔解釋稱：“這是將內鏡從尿道口一路伸進腎臟，依次進入每個‘房間’取石，適合散在、多發的腎結石。”該方法經人體自然腔道取石，屬於微創手術。
在當地醫院治療時，醫生也考慮過這種方法，但常用的輸尿管軟鏡太粗，如果要用在兒童身上，必須先在患兒尿道中植入擴張器並保持兩週，待尿道充分擴張後才能手術。
考慮到低齡兒童的輸尿管更細，術中難以放置輸尿管輸送鞘，且軟鏡進入輸尿管後存在灌注液迴流不暢、壓力過高等問題，術後可能出現灌注液外滲和感染等。尤其是當患兒輸尿管條件不佳時，強行放置輸尿管軟鏡還可出現撕裂、穿孔以及術後狹窄等併發症。
這就需要超細的輸尿管軟鏡，才可以順利進入患兒的輸尿管。
幾個月前，燕翔與同行交流時得知，國內有企業已經研發出全球最細的Fr6.3（直徑約2.1mm）超細輸尿管電子軟鏡，已在國外的成人患者中完成一例取石手術。他立即輾轉聯絡對方，將這款輸尿管軟鏡引入浙大兒院。小敏的父母也是經其他醫生介紹後到浙大兒院，希望嘗試用這款超細輸尿管軟鏡取石。
最終，手術順利完成，燕翔從孩子腎臟內取出3顆“豌豆大”的結石，以及密密麻麻的微小結石。
燕翔主任（左）探望小敏
警惕兒童泌尿結石的發病趨勢
雖然手術很成功，但燕翔說，小敏日後可能還要接受多次碎石、取石手術，並由內分泌代謝科、肝臟外科、腎臟科、營養科等多科室共同制定更全面的治療方案。
他告訴“醫學界”，原發性高草酸尿症患者需要長期服藥以減少草酸合成，或透過血液透析清除草酸，但這些方法均無法完全抑制草酸鹽結石生成，疾病複發率接近100%，因此診斷和代謝評估至關重要，需要進行全面的代謝評估以確定導致兒童易患結石的潛在疾病。
這些年，兒童尿石病的發病率在全球範圍內呈上升趨勢。美國開展的一項基於人群的研究估計，2005-2016年期間，每年每10萬名兒童中約有65人發生泌尿系統結石，患病率較1999年大幅增加。
與之相比，一項涉及14256名無症狀兒童的中國人口研究表明，尿石症患病率為0.53%。
“兒童泌尿結石的病因比成人更復雜。”燕翔介紹，成年泌尿結石通常都是飲食不當等外因導致的，兒童泌尿結石則不僅有飲食不均衡、脫水、環境條件等外因，還要明確是否有遺傳代謝病等內因，因為遺傳因素可能導致代謝異常，增加兒童患泌尿繫結石的可能性。
對患有泌尿系統結石的兒童來說，大約15%～25%的兒童沒有症狀，通常在進行其他影像檢查時意外發現結石。在有症狀的兒童中，疼痛是最常見的，其他症狀包括髮育遲緩、肉眼可見的血尿、反覆泌尿道感染等。
燕翔提醒，兒童泌尿系統結石早期診斷至關重要。以小敏為例，雖然這類患者終身面臨較高的泌尿結石風險，但如果能儘早明確診斷，並進行飲食、生活方式上的調整，可以有效降低結石復發風險，也能減少接受碎石、取石手術的次數。
為了讓泌尿結石患兒得到更規範的診療，原本在成人三甲綜合醫院泌尿外科工作的燕翔受邀加入浙大兒院。
2020年，他在浙大兒院成立國內首個兒童泌尿結石中心，彙集院內多學科力量參與兒童泌尿結石診療。2023年被中國結石聯盟批准成立華東兒童結石診療基地，作為國家區域醫療中心服務來自全國各地的複雜疑難結石患兒。
該中心曾接診過的最小泌尿結石患兒僅1個多月大。對於年齡如此小的孩子，燕翔並不建議立即手術，而是推薦先透過排石操、輕拍等方式進行物理排石，同時積極排查結石的誘因，糾正不良的餵養方式。幸運的是，這名患兒經物理治療後順利排出結石，正在持續觀察、隨訪。
“隨著生活方式的改變，兒童泌尿結石的發病率正以每年6%左右的速度上升。”燕翔呼籲，結石防治要“從娃娃抓起”，需要孩子和家長共同重視。在孩子小時候就糾正不良的生活習慣，也可以降低成年後發生泌尿結石的風險。
來源：醫學界
校對：臧恆佳
編輯：莉 莉
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