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一文掌握兒童腹痛的鑑別和治療要點
整理 ：劉婧
臨近新春之際，由湖南省兒童醫院指導， “醫學界” 主辦的“脫穎‘兒’出－2023兒科年度盤點”在線上（醫學界醫生站APP）拉開帷幕，共論學術，碰撞思維，傳播兒科最強音，打造學術新風尚。
本次年度盤點按疾病病種分類，由14位學術大咖主講。其中，在2024年1月8日的兒科年度盤點專場一，湖南省兒童醫院普外二科李勇教授與大家分享了“小兒急性腹痛性疾病的鑑別與治療”。在此，“醫學界”特對學術內容予以整理，以饗讀者。
小兒急性腹痛並非小兒急腹症
在兒科門急診時，經常會遇到腹痛的小兒患者，如何接診和治療是每位兒科醫生需要予以關注的問題。首先，需要明確的一個問題是小兒急性腹痛並非小兒急腹症。小兒急腹症是需要外科處理的一組腹部疾病群，腹痛劇烈並非必須表現，但為最常見的表現。
小兒腹痛劃分為兩大類，其一是內科性腹痛，佔門急診腹痛就診患兒的86%，主要表現為非持續或間斷性（間隔期玩耍自如），不固定，不進行性加重，少伴隨症狀，喜按揉。常見於腸痙攣、腸繫膜淋巴結炎等腹內疾病以及呼吸系統感染、變態反應性疾病等腹外疾病；
其二是外科性腹痛，僅佔極少部分，主要表現為持續、固定、進行性加重，多有伴隨症狀，拒按揉。常見於急性闌尾炎、腸套疊、機械性腸梗阻等。
當然，內科性腹痛亦可轉變為外科性腹痛，但是並非所有。對於這種具有轉變性質的腹痛，一般早期為內科性腹痛，晚期才發展為外科性腹痛，例如：胃十二脂腸潰瘍、過敏性紫癜、克羅恩病等。
小兒外科急腹徵的診斷要點
小兒外科急腹症具有如下的特點：起病急、發展快、疼痛固定、後果嚴重。因此，在進行診斷時需要做好以下工作：
首先，在詢問病史時，需要多名家長敘述，予以反覆全面的詢問，包括：腹痛的特點（發作情況、程度等）、有無誘發因素（警惕飲食、創傷、誤服）、有無伴隨症狀（發熱、嘔吐、腹脹、排便情況等）、既往病史（手術病史、過敏病史、免疫功能障礙病史等）；
其次，在體格檢查時，需要注意腹部觸診的重要性，需要繁複、多次體檢，並進行重要陽性體徵和陰性體徵的發覺。當然，肛查亦很重要，但是，其他體格檢查並非不必要，例如：皮疹，可以幫助我們進行鑑別診斷；
再次，關鍵性的輔助檢查，其中血常規非常必要，腹部立位片和腹部B超都很重要，至於空氣灌腸、消化道造影、CT等，可以選擇性使用。
小兒急性腹痛診治臨床思路
對於小兒急性腹 痛的診治，可以透過年齡、伴隨症狀、大便性狀與肛查情況進行病因判斷。
在透過年齡進行判斷方面，新生兒期，主要常見於腸脹氣、胎糞性腹膜炎等，亦需關注先天性胃壁缺損並穿孔、NEC等；嬰兒期，主要常見於腸套疊、嵌頓疝等；幼兒至學齡期，主要見於腸痙攣、腸繫膜淋巴結炎、腸套疊等；青少年期，主要見於闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、卵巢腫瘤並扭轉、腹部外傷等。
在透過伴隨症狀進行判斷方面，例如：與發熱有關，可能是上感肺炎、闌尾炎、腹膜炎等；與噁心、嘔吐有關，可能是消化道炎症、腸梗阻；與腹痛拒按有關，可能是腹膜炎、闌尾炎、腸絞窄等；與咳嗽有關可能是呼吸道感染、肺炎；與皮膚出血點有關，可能是紫癜、敗血症。當然，如果患兒出現了中毒性休克，則可能是穿孔、原發性腹膜炎、絞窄型腸梗阻等。
在透過大便性狀和肛查情況進行判斷方面，對於無便伴腹脹的患兒，多為腸梗阻；伴膿血便的患兒，多見於痢疾、出血性腸炎、美克爾憩室炎；對於果醬樣便的患兒，則多見於腸套疊；對於肛查見直腸空虛黏液便的患兒，主要見於完全性腸梗阻。
除此之外，急腹症通常會見到壓痛、肌緊張、腫物和腸型四大陽性體徵。如果四大陽性腹徵全無，基本不考慮急腹症。
腹痛的處理要點
在進行腹痛處理時，需要仔細區分手術和不需手術的患者。對於內科性腹痛無需手術，外科性腹痛，需要急症手術。至於危重患者，則需創造條件儘快手術。
這些危重患者的特點，包括：生命體徵異常，全身情況不穩定者；有內出血引起失血性休克者；伴有嚴重腹膜炎、大量腹腔內滲出繼發感染、中毒性休克者；內臟急性梗阻引起血運障礙繼發絞窄者；非手術治療觀察8小時以上，症狀加重、血壓不穩定者。這些就是我們在臨床工作中，需要注意的要點。
專家簡介
李勇
醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師；
湖南省兒童醫院普外二科主任，湖南省兒童實體瘤臨床醫學研究中心主任，美國洛杉磯兒童醫院訪問學者，湖南省衛生健康高層次人才，美容外科主診醫師；
中華醫學會兒小兒外科專業委員會腫瘤學組委員，中國研究型醫院學會兒童腫瘤專業委員會委員，中國婦幼保健協會微創委員會普外學組委員，國家衛健委兒科能力建設與繼續教育專家委員會委員，中國醫院協會臨床新技術應用專業委員會委員；
湖南省醫學會腫瘤外科專業委員會委員，湖南省醫學會小兒外科專業委員會委員，湖南省小兒外科質量控制中心委員，湖南省抗癌協會兒童腫瘤專業委員會副主任委員，福棠兒童醫學發展中心兒童腫瘤委員會委員，湖南省衛生高階職稱評審專家庫成員，湖南省科技專案評審專家，湖南省醫學會醫療事故鑑定專家；
《臨床小兒外科雜誌》編委，《世界小兒外科雜誌》青年編委，《中華小兒外科雜誌》特約編委，湖南省衛生健康高層次人才。
主持湖南省自然科研基金專案等省級課題3項，省衛健委課題1項，參與湖南省自然科學基金專案4項，省衛健委課題3項。發表一區、二區、三區SCI文章22篇，其中第一或通訊作者發表SCI 9篇，最高單篇IF：10.435分。
參編人衛版專業著作2部及2部其他著作（副主編），獲國家發明專利1項，國家實用型專利3項。湖南省醫學科技獎三等獎（第1,7）2項。主要研究方向為兒童普外、實體腫瘤疾病及微創技術。
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本文稽核：湖南省兒童醫院 李勇教授
責任編輯：向宇
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