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2型糖尿病與脂肪肝共病率高，形成惡性迴圈，增加疾病和肝硬化、肝癌等風險。加強早期篩查，尤其是肝纖維化的篩查，並積極開展多學科綜合管理，控糖的同時結合保肝藥物干預，能有效控制病情進展，改善患者預後。
2型糖尿病（T2DM）是一種全球範圍內高發的慢性疾病，其患病率在過去幾十年中持續攀升。根據世界衛生組織的統計，我國約有1.2億糖尿病患者，並且這一數字仍在不斷上升。除了血糖代謝異常，T2DM患者通常伴隨多種其他代謝性疾病，其中代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）在T2DM人群中尤為普遍。研究表明，T2DM患者中脂肪肝的患病率顯著高於普通人群。據統計，中國T2DM人群中MAFLD的患病率為55.3%，且北方高於南方[1]。這種高共病率不僅加重了患者的健康負擔，也顯著增加了醫療資源的需求和公共衛生系統的壓力。
“醫學界”為倡導糖尿病與脂肪肝的共病管理，組織了一系列線上講座，邀請了東南大學附屬中大醫院的李玲教授、北京協和醫院的於淼教授、北京大學人民醫院的蔡曉凌教授等多位專家深入探討MAFLD的共病管理策略。講座內容深入淺出，緊扣臨床實踐，獲得了廣泛關注和好評。該系列講座已順利開展了數期。以下是已開展講座的精華總結，旨在與廣大讀者分享，共同推進代謝性疾病的聯合防治。（往期精彩影片可掃碼文後海報二維碼回顧）
糖尿病與脂肪肝：複雜的共病關係
糖尿病與脂肪肝存在共同的致病基礎。一方面，T2DM可加速MAFLD的疾病進展，纖維化的累積發生率增加[2,3]。在T2DM合併MAFLD的患者中，顯著肝纖維化（F2-F4）的比例高達35.54%，進展性肝纖維化（F3-F4）達到14.95%[4]。T2DM還會加劇肝細胞損傷，使脂肪肝進一步發展為不可逆的肝硬化，甚至增加的風險。另一方面，肝纖維化也加劇了T2DM的惡化，使血糖控制難度增加，進一步提高了心血管疾病（CVD）、腎損傷及其他器官併發症的風險。總的來說，糖尿病與脂肪肝共病構成了一個複雜的惡性迴圈，對心臟、腎臟等多個器官產生顯著損害。有研究表明，與僅患有T2DM患者相比，合併MAFLD可使CVD發生風險增加1倍[5]。此外，一項觀察性研究，納入447例MAFLD患者，旨在比較T2DM患者與非T2DM患者的肝纖維化進展≥1期和減輕≥1期的累積發生率。結果發現，T2DM患者在4年（24% VS 20%）、8年（60% VS 50%）和12年（93% VS 76%）的纖維化進展≥1期的累積發生率均顯著高於非T2DM患者[6]。為了減緩這一迴圈帶來的疾病進展及死亡風險，加強早期篩查和綜合管理已成為迫切需求。
早期篩查：防患於未然
鑑於T2DM患者MAFLD的高發率，早期篩查脂肪肝並評估肝纖維化風險至關重要。中國《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》[7]指出，T2DM患者應篩查脂肪肝和纖維化。2024年美國糖尿病協會指南也建議，T2DM或糖尿病前期，尤其合併肥胖、心臟代謝風險因素或已確診CVD的患者，即使肝酶正常，應採用FIB-4評分進行臨床顯著肝纖維化（F2～F4）篩查和風險分層評估[8]。
值得注意的是，肝酶水平往往不足以準確反映肝臟組織的實際損傷程度。一項針對561例T2DM患者的橫斷面研究發現，在接受初級保健或內分泌科門診檢查的T2DM患者中，脂肪變性和肝纖維化的患病率分別為70%（透過受控衰減引數評估）和21%（透過振動控制瞬時彈性成像技術評估）[9]。然而，研究中只有少數患者表現出異常肝酶水平，其中谷草轉氨酶（AST）或谷丙轉氨酶（ALT）≥40U/L的比例分別僅為6%和10%[9]。因此，對於T2DM患者的肝組織損傷，評估更依賴於無創檢查（NITs）。多項國內外指南共識推薦使用FIB-4評分作為肝纖維化的首選篩查工具。FIB-4評分基於年齡、血小板計數、ALT和AST的指標計算，具有較高的敏感性和特異性[7,10,11]。此外，振動控制瞬時彈性成像技術、P-剪下波彈性成像和磁共振彈性成像等無創工具在識別高風險患者的肝纖維化程度方面也發揮重要作用[12-15]。這些工具不僅有助於早期識別潛在的肝損傷風險，還為個性化管理策略的制定提供了科學依據，有助於預防嚴重併發症的發生。
糖肝共治：多學科協作，
提升降糖保肝的綜合治療效果
《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》[7]指出，MAFLD的治療需要多學科協作，治療對策為減少體質量和腰圍、改善胰島素抵抗（IR）、防治代謝綜合徵（MetS）和T2DM、緩解代謝相關脂肪性肝炎（MASH）和逆轉纖維化。多學科診療模式可有效增加代謝相關脂肪性肝病的診斷和治療效率。
對於肝酶持續升高或無創檢查提示存在進展性纖維化風險的T2DM患者，應儘早應用肝損傷治療藥物。根據指南，對於經肝活檢確診的代謝相關脂肪性肝炎（MASH）患者，以及NITs提示有肝臟炎症損傷或纖維化風險的MAFLD患者，建議可以長期選擇一種肝損傷治療藥物進行治療[7]，指南推薦的肝損傷治療藥物中，多烯磷脂醯膽鹼是一種具有膜修復作用的促肝再生類藥物，具有多重臨床獲益，如：改善血脂譜、減少肝臟脂肪變性、延遲肝纖維化進展等[16-18]。
最新一項來自中國六個城市、11家三級醫院的真實世界研究（RELIEF研究）對82,908例MAFLD患者的藥物治療模式進行了分析，結果顯示有22,705例（27%）患者接受了針對肝臟損傷的藥物治療，其中多烯磷脂醯膽鹼膠囊的使用比例最高[19]。RELIEF研究證實了在常規降糖、降脂、降壓等綜合治療基礎上，服用多烯磷脂醯膽鹼6個月，較未服用保肝藥物的對照組顯著降低FIB-4（p=0.034，圖1）。
圖1 RELIEF研究結果
此外，研究結果還顯示，多烯磷脂醯膽鹼膠囊服用3個月，可顯著改善患者的肝功指標（AST，p=0.034；總膽紅素，p=0.0122）和血脂（LDL-C）水平（p=0.0442）[20]。除RELIEF研究外，也有多項研究表明多烯磷脂醯膽鹼與常用降糖藥如吡格列酮、二甲雙胍和GLP-1RA等聯用，在改善肝損傷的同時可進一步輔助糾正糖脂代謝紊亂[21,22]。
小結
T2DM與脂肪肝具有高度共病性，形成了一個複雜的病理迴圈，顯著增加了CVD、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌等嚴重併發症的風險。針對這一複雜疾病狀態，專家們呼籲早期篩查和多學科協作管理。在篩查肝纖維化風險方面，推薦採用FIB-4評分等無創檢測工具。新MAFLD指南強調透過多學科聯合干預，結合體重管理、改善胰島素抵抗以及加強代謝相關合並症的藥物治療，同時儘早聯合保肝藥物，以有效控制病情進展。RELIEF研究進一步驗證了多烯磷脂醯膽鹼在降低FIB-4、改善血脂和肝酶水平方面的療效，並顯示與常用降糖藥聯合使用可協同調節糖脂代謝，增強降糖和保肝的綜合療效。這一綜合管理模式有助於改善T2DM合併脂肪肝患者的預後，減輕公共衛生系統的負擔。
醫學界將持續舉辦系列講座，邀請專家學者共同探討MAFLD的綜合管理策略，為臨床診療提供支援。直播資訊請見下方海報，歡迎廣大醫生朋友積極參與。
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[4M：MAT-CN-2418892；批准日期：2024年11月] 以上內容僅供醫學和科研參考，而並非、也不提供任何醫療或用藥建議。任何與醫療有關的決定，都必須由具有資質的醫療衛生專業人士做出。本材料僅供醫療衛生專業人士參考，歐彼樂（Opella，賽諾菲消費者健康藥業）不建議任何與食品藥品監督管理部門所批准的資訊不符的方式使用本材料及相關產品。因違反上述或不遵守上述建議或宣告而使用相關產品導致任何身體問題及不適的，對此歐彼樂，（賽諾菲消費者健康藥業）不承擔任何責任。
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