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FBI-4應加入T2DM患者的年度篩查中……
撰文：Nina
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指一系列與飲酒無關的慢性肝病，包括單純性脂肪變性、（NASH）、晚期肝纖維化和肝硬化等[1]。2022年釋出的《肝硬化合並糖尿病患者血糖管理專家共識》[2]指出，NAFLD是當前慢性肝病的主要病因，NAFLD與2型糖尿病（T2DM）互為因果。由於2型糖尿病合併NAFLD的普遍性，以及兩者共存潛在的諸多健康風險，歐洲、亞太地區及我國最新的相關指南均建議在2型糖尿病患者中開展NAFLD的常規篩查，以儘早診斷、起始干預、改善預後[3]。
柳葉刀子刊新觀點：T2DM患者應常規篩查10個專案
最新發表在《柳葉刀-胃腸病學和肝病學》的視點文章 （viewpoint） 提出，T2DM患者是需要考慮晚期肝纖維化和肝硬化風險的重要患者群體，高達19%的T2DM患者患有晚期纖維化 （比一般人群高十倍） ，且近70%的患者患有NAFLD。此外，患有酒精使用障礙的T2DM患者的肝臟相關發病率更高[4]。
圖1 該文章發表在《柳葉刀-胃腸病學和肝病學》
結合美國糖尿病協會（ADA）指南及英國國家衛生與臨床研究所（NICE）指南，該視點文章作者提出了10項T2DM年度篩查專案：
• 糖化血紅蛋白：建議目標為59mmol/mol
• 測量血壓：建議目標為140/80mmHg
• 測量：建議總膽固醇目標為5mmol/L
• 視網膜病變篩查
• 透過足部檢查進行神經病變評估
• 腎功能篩查：尿白蛋白測試和血清肌酐測試
• 評估動脈粥樣心血管疾病風險因素和10年風險評估
• 體重檢查和生活方式管理
• 吸菸狀況檢查
• 肝纖維化篩查：使用FIB-4測量進行肝纖維化篩查
為何是FIB-4？它有什麼優勢？
眾所周知，肝活檢是評估NAFLD病變程度的金標準，然而活檢是侵入性篩查專案，並非所有患者都可以接受。此外，對於NAFLD的檢測成本，比較建模後也認為，非侵入性測試用於肝纖維化是優於標準護理實踐 （即金標準） 的[4]。
我國代謝與消化領域專家組是最早關注T2DM患者肝纖維化篩查的專家組之一，2021年釋出的《中國成人2型糖尿病合併非酒精性脂肪性肝病管理專家共識》[3]中明確推薦了幾項可用於T2DM合併NAFLD的非侵入性篩查與評估，其中提及作為常規篩查專案的超聲、震動瞬時彈性成像 （VTEC） 、NAFLD纖維化評分 （NFS） 以及本次柳葉刀子刊視點文章所強調的FIB-4指數 （圖2） 。
圖2 我國指南中的T2DM與NAFLD篩查專案
FIB-4指數主要透過年齡、ALT、AST和血小板計數來評估肝臟進展性纖維化風險，可以透過公式計算得出 （圖3） ，有研究認為，NFS和FIB-4指數對臨床肝進展性纖維化的判斷準確度不亞於磁共振實時彈性成像[3,5]。我國指南認為當FIB-4指數<1.45時，大機率排除肝進展性纖維化；當其>3.25時，傾向考慮出現進展性纖維化[3]。
圖3 FIB-4指數計算公式
視點文章中則對FIB-4結果及其對應處理給出了更加明確的定義。作者認為，如果患者FIB-4指數<1.3，則可繼續維持年度篩查隨訪，否則應對患者進行VTEC評估或增強肝纖維化測試（EFT），如果患者定量肝臟硬度值（LSM)＜8kPa或者ELF＜9.8，則可繼續維持年度篩查，否則應進行肝細胞活檢以明確診斷（圖4）[4]。
圖4 篩查流程圖
採用這一流程的優勢在於FIB-4成本低廉，預估僅需要0.12英鎊 （約1元人民幣） 即可進行，且可及性強，不需要特定儀器或技術，基層診療機構也可進行檢測和評估，不會增加T2DM患者的分級診療難度。
展望：FIB-4是否可用於我國臨床實踐？
綜合我國指南與柳葉刀胃腸病與肝病專家的觀點，FIB-4指數是簡單易行且成本低廉的T2DM患者NAFLD篩查方案，可用於T2DM患者的常規篩查，便於早期發現肝臟病變並及時干預。具體到FIB-4指數的標準而言，由於人種差異，柳葉刀子刊視點文章中提出的1.3臨界值不一定適用於我國T2DM患者，因此在我國臨床推廣使用前，還需參考更多針對我國患者人群的循證證據。
參考文獻：
[1] Paraschou, EM., Shalit, A. & Paschou, S.A. Non-alcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes: diagnostic and therapeutic considerations. Hormones (2023). https://doi.org/10.1007/s42000-023-00514-x
[2] 中國醫藥生物技術協會慢病管理分會. 肝硬化合並糖尿病患者管理專家共識 [J] . 中華糖尿病雜誌， 2022, 14(8) : 749-763. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20220624-00291
[3] 中華醫學會內分泌學分會,中華醫學會糖尿病學分會. 中國成人2型糖尿病合併非酒精性脂肪性肝病管理專家共識[J]. 中華內分泌代謝雜誌,2021,37(07)：589-598. DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20210105-00016
[4] Abeysekera K W M, Valenti L, Younossi Z, et al. Implementation of a liver health check in people with type 2 diabetes[J]. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2024, 9(1): 83-91.
[5] Imajo K , Kessoku T , Honda Y ,et al. Magnetic resonance imaging more accurately classifies steatosis and fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease than transient elastography[J]. Gastroenterology, 2016，150(3)：626-637.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2015.11.048
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責任編輯｜馮梓瑩
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