編者按：這是“醫學界”推出的關注臨床診療現狀的文章，講述了規範診療的進展。點選文末“醫學新知”專欄合集，瞭解更多往期內容。
撰文丨燕小六
復旦大學附屬腫瘤醫院是我國第一批卵巢癌規範診療質量控制試點單位，亦是我國收治卵巢癌患者最多的中心之一，患者病情大多複雜。
“百分之七八十的收治患者病情偏晚，屬於Ⅲ、Ⅶ期。最近剛做完一例復發的晚期卵巢癌肉瘤手術，非常艱難。”該院婦瘤科主任、中國抗癌協會卵巢癌專業委員會主任委員吳小華教授告訴“醫學界”。
該名患者很年輕。進腹發現，整個盆腹腔都出現惡性腫瘤播散，腸管表面、肝膈面、盆底和膀胱表面佈滿癌細胞，手術切除難度大、範圍廣。根據病史，這與患者此前在外院接受卵巢腫瘤微創手術並採用腔鏡下粉碎器粉碎腫瘤、取出造成腫瘤播散有關。近年來，婦科腫瘤微創手術備受爭議。尤其是粉碎器治療，極可能在腔鏡的氣腹狀態下，於粉碎、取出惡性組織時，使腫瘤細胞播散到整個腹腔。
根據《卵巢癌診療指南（2022年版）》等，卵巢癌常見的全面分期手術、腫瘤細胞減滅術、聯合臟器切除術等，均推薦開腹完成。“針對我國的婦科腫瘤診療現狀，我堅決反對‘凡事皆微創’。但在我們的最新調查中，晚期卵巢癌患者行微創手術的，仍大有人在。”吳小華說。
他所說的調查，全名為《2023年中國卵巢癌診療現狀白皮書》（以下簡稱《白皮書》），於近日發表在《中國實用婦科與產科雜誌》。其結果顯示，我國卵巢癌患者的5年生存率不斷提高，但醫患雙方均存在諸多未滿足的需求，手術、化療等規範化診療有較大的可改進空間。
“這兩組資料很重要”
《白皮書》共調研全國30個省份、近500名醫生和1200例患者。就患者構成看，70%在確診時處於卵巢癌晚期（Ⅲ期和Ⅳ期），較2022年有所增加（60%）。
《白皮書》旨在體現卵巢癌患者的診療現狀及生存質量。吳小華認為，相較於2022年，以下資料反映出重要的臨床診療變化：
手術實施：初次腫瘤細胞減滅術時，微創手術佔所有術式的比例為17%，較2022年下降6%。
化療進展：初始治療後，患者術後進行化療比例達97%，較2022年增長4%；初治晚期卵巢癌患者行新輔助化療（NACT）的比例為35%，較2022年下降7%。NACT是化療的一種，簡單說就是先做化療、縮小瘤體，讓那些不宜手術的患者轉化成可做手術的狀態。
靶向治療：96%的醫生推薦患者進行BRCA1/2基因檢測，較2022年增長3%；對於BRCA陽性的初治晚期卵巢癌者，75%的醫生傾向推薦單藥維持治療方案，較2022年增加19%。
“我關注到微創手術和NACT佔比下降，這很重要。”吳小華解釋，卵巢癌治療手段包括手術、化療（包括NACT）、維持治療等。其中，手術和化療是主要手段。
卵巢癌的預後，和初次手術治療能否達到R0有關。R0是指術後肉眼無癌，所有腫瘤病灶被完整切除的狀態。由此帶來的益處包括患者5年生存率、無進展生存期及中位總生存期的顯著提高。
卵巢癌發病隱匿，早期沒有典型症狀，大多數患者確診已是晚期。此時要達到R0，存在較大難度。吳小華稱，臨床可能會有兩種解決方案。第一，純靠手術技巧切除癌變組織。第二是針對特定患者，先做NACT儘可能縮小瘤體，再行手術。
“我們一直反覆宣傳，NACT不要濫用。不能看到腹水、胸水，就覺得手術範圍大、開不掉，要做NACT。有些卵巢癌型別對化療不敏感，如黏液性癌、低級別漿液性癌、透明細胞癌等，做NACT的益處不大。”吳小華說。
此外，NACT未必能給診療“加分”。“Cochrane系統評價”官網於2021年發文稱，截至2019年的多項研究顯示，針對晚期卵巢癌患者，術前行NACT和術後化療在疾病死亡時間、疾病進展時間等方面，差異很小或沒有差異。還有研究指出，有些患者經NACT後，肉眼不可見腫瘤，但很快會復發。
微創手術佔比下降，和臨床醫生的諸多顧慮有關。《白皮書》顯示，77%的受訪醫生認為微創手術存在腫瘤播散和種植轉移風險，這較2022年增加5%。臨床醫生的顧慮還包括微創手術合適的患者少、可應用範圍窄，手術操作困難和經驗條件不足等。
吳小華強調，隨著手術技巧不斷完善，80%的晚期卵巢癌患者能透過超根治手術，達到R0狀態。但這極難透過微創手術實現。根據多份指南，微創手術可能僅對一部分早期卵巢癌患者或探查活檢的患者具有優勢。
“以我的觀察或經驗來看，我國卵巢癌微創手術和NACT的佔比仍然偏高，NACT應該控制在20%內。”吳小華強調，手術技巧和NACT的實施率呈“負相關”。也就是說，醫生手術技巧越高超，上腹部手術和腸切除手術越嫻熟，NACT比例就會繼續下降。
從切口看手術規範化
卵巢癌被稱為“婦癌之王”。我國每年有超過5.5萬例新發病例和3.7萬例死亡，死亡率居婦科惡性腫瘤之首。臨床上常用“3個70%”，來描述卵巢癌的兇險，包括約70%的卵巢癌患者確診時已是晚期，70%的患者會在初次治療後兩三年內復發，70%者的生存時間不超過5年——這遠低於“健康中國”行動的總體目標。
“中國幅員遼闊，我們很難查明每個患者的治療結果，也難以瞭解每臺手術是否都能切到R0。《白皮書》收集了真實世界資料，透過一些細節能反映中國卵巢癌的治療質量和現狀。”吳小華稱，“開腹手術切口選擇位置”就是一個“非常直觀的指標”。
根據《白皮書》的說明，卵巢癌開腹手術正中切口長度按從小到大、由下至上的順序分為三類，其中第三類切口從恥骨聯合到劍突下，是標準的卵巢癌手術切口。調查顯示，三類切口的患者佔比逐漸升高，分別為28%、31%、42%。最長的標準手術切口（下圖位置3）患者佔比較2022年上升12%。
吳小華指出，無論是分期手術還是腫瘤細胞減滅術，強調標準切口的目的是最大程度地探查、切除所有肉眼可見的腫瘤。“有兩種卵巢癌復發較有代表性且讓人惋惜。一是初次手術沒有切除腫瘤累犯的腸管、導致盆腔區域性復發；另一個是初次手術時，沒有做上腹部臟器表面腫瘤減滅，導致短期復發。這些在標準大切口的開腹手術中，大機率是可以避免的。”
《白皮書》顯示，患者似乎也認識到切口重要性。在手術術式選擇上，87%的患者進行開腹手術，僅11%進行了微創手術。吳小華表示，卵巢癌的平均發病年齡是55歲-60歲，再加上晚期偏多，患者首先考慮的是治癒、是生存期長短。
“2023年，我們做到2000多例卵巢癌手術，包括初次治療和復發治療等。五年生存率達到50.5%，較10年前增長5%。部分可能歸因於PARP抑制劑等維持治療廣泛使用，維持治療普及率從2022年的53%升至2023年的63%。更重要的是，我們的手術技巧、化療應用等更規範。”吳小華說。
亟須婦瘤專科化培訓
“我國開展卵巢癌手術的醫生，多是婦產科學習背景。由於本身的執業範圍和觀念限制，他們很擅長做腹腔鏡微創手術，也習慣性地想用腔鏡解決一切問題，包括卵巢癌。他們誤認為患者會介意、甚至不能接受大切口。如果是由婦瘤專科醫生接手，情況會明顯改變。”吳小華說。
美國國家綜合癌症網路（NCCN）指南推薦，對於晚期卵巢癌患者，是否需要選擇NACT、NACT後是否可以接受腫瘤細胞減滅術等，都應該由婦瘤專科醫生評估。該指南還提示，婦科腫瘤手術最好由婦瘤專科醫生完成，實現患者最大受益。
日本千葉大學醫學院的資料表明，對於晚期卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌患者，若手術從普通腫瘤細胞減滅術擴充套件到上腹部手術，婦瘤專科醫生主刀的R0比例會顯著高於以婦產科醫生為首的多學科團隊（MDT）。2000-2007年，MDT團隊的R0率為43%；2008-2012年婦瘤專科醫生手術的R0率為78%。
這或是因為，晚期婦科腫瘤可能牽涉盆腹腔多個臟器。病灶可以累犯子宮、雙附件、大網膜、腸管表面、盆底腹膜、腹主動脈淋巴結、肝臟、膈肌、脾臟等，手術範圍甚至到達上腹部。主刀醫生不僅要擅長婦科系統手術，還要會泌尿外科、腸道、上腹部手術。也只有這樣，才能提高R0和患者總生存率。
目前，歐美國家擁有完善的婦瘤專科醫生培訓制度。醫學生在經過3-4年婦產科住院醫師培訓後，必須接受3-4年的婦瘤專科培訓。期間，腸道切除、上腹部手術、輸尿管處理等病例的累積經驗必須達到一定數量；此外還要掌握化療、放療技能，懂舒緩治療及醫患溝通等。
2023年10月，吳小華到丹麥訪學。該國總人口600萬左右。接待醫院特意為其展示了一臺晚期卵巢癌手術，“質量非常高。手術醫生曾在德國、義大利接受婦瘤專科培訓。”吳小華說。
我國目前沒有婦瘤專科醫生規範化培訓或認證。吳小華認為，要建立這樣的培訓與評價、認證制度並不難。但組織管理以及培訓支援、保障等面臨很多實際問題，尤其是錢從哪裡來。
“做《白皮書》，我們瞭解了很多卵巢癌的治療細節。這樣，我們在各地巡講時，就能和大家分享現狀，幫助同行真正瞭解我國卵巢癌診療的實際水準，特別是在我國沒有實行婦瘤專科醫生培訓的情況下。”吳小華透露，2023年以來，中國抗癌協會在策劃、推行一些培訓專案，未來或可能發放經協會認可的“婦瘤專項培訓證書”。
資料來源：
1.2023年中國卵巢癌診療現狀白皮書. 中國實用婦科與產科雜誌. 2023,39(12):1225-1232. DOI:10.19538/j.fk2023120116
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來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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