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關注糖尿病血管病變！
根據國際糖尿病聯盟 （IDF） 釋出的第十版全球糖尿病地圖資料顯示，中國是全球糖尿病患者數最高的國家，患者人數高達1.41億[1]。
糖尿病患者常伴有多種併發症，其中糖尿病的血管病變是常見的糖尿病併發症之一，這也是導致糖尿病病人死亡的主要原因之一。關注糖尿病血管病變，探尋有效的糖尿病患者的管理方案，成為臨床關注的焦點。
多種併發症的“幕後黑手”——
糖尿病血管病變
糖尿病血管病變主要分為糖尿病併發大血管病變和 糖尿病微血管病變 ：
糖尿病併發大血管病變：糖尿病大血管病變以動脈粥樣硬化為基本病理改變，主要包括心、腦及下肢血管病變，其主要特點為：雖然症狀相對較輕或缺如，但病變範圍廣泛且嚴重，治療困難、預後差。
糖尿病微血管病變：糖尿病患者微血管病變的主要部位是視網膜、 腎臟 、皮膚等處的微血管，其病理變化主要是毛細血管基底膜增厚。糖尿病視網膜病變常見，可能會造成患者失明。糖尿病性腎病多與 糖尿病性視網膜病變 和糖尿病性神經病變同時存在。糖尿病皮膚微血管病變，可以見於全身任何部位。
在糖尿病慢性併發症中，心血管等大血管病變以及視網膜、腎臟及外周神經等微血管併發症是各型別糖尿病的特異性表現，對患者生活質量的影響非常嚴重[2]，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，嚴重降低了患者的生活質量，加重了家庭和社會的經濟負擔。由此可見，糖尿病血管病變是多種併發症的“幕後黑手”，嚴重威脅患者的生命健康，臨床亟待尋找合理的管理方案。
控制多重危險因素，
全面管理糖尿病血管病變風險
大量臨床證據顯示，嚴格控制血糖對減少2型糖尿病 （T2DM） 患者的心血管等血管病變發生及其死亡風險作用有限，尤其是病程長、年齡大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管風險因素的患者。然而，對多重危險因素的綜合干預可顯著改善糖尿病患者血管疾病的發生和死亡風險。
《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》指出[3]，糖尿病微血管併發症最主要的危險因素是糖尿病病程和高血糖。資料顯示，伴微血管併發症的糖尿病患者年直接醫療費用是無併發症患者的3.18倍[4]。微血管併發症的防治是T2DM管理中的重要環節。
《中國2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》推薦[5]，合併動脈粥樣硬化性心血管疾病 （ASCVD） 或心血管風險高危的T2DM患者，不論其糖化血紅蛋白 （HbA1c） 是否達標，只要沒有禁忌證都應在二甲雙胍的基礎上加用具有ASCVD獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） 等藥物。
GLP-1RA是T2DM治療領域的一類新型降糖藥，可顯著改善T2DM的一些關鍵性病理生理缺陷，並具有減少心血管死亡、改善動脈粥樣硬化、減輕體質量、降低收縮壓、改善血脂譜等降糖外獲益，為T2DM患者帶來了新的希望。
GLP-1RA透過啟用GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發揮降糖作用，並可抑制胃排空，抑制食慾。GLP-1RA可有效降低血糖，能部分恢復胰島β細胞功能，降低體重，改善血脂譜及降低血壓。
目前證據表明，多種GLP-1RA均具有心血管保護作用。薈萃分析顯示，GLP-1RA降低3P-主要不良心血管事件 （MACE）（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中複合事件） 12%，降低心血管死亡風險12%，減少致死性和非致死性卒中16%，減少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡風險12%，且未觀察到嚴重低血糖、胰腺癌及胰腺炎風險增加[6]。
研究顯示，GLP-1RA的使用與較低的腎臟結局 （大量白蛋白尿、肌酐翻倍、終末期腎病和腎病導致的死亡） 風險相關，在降低方面具有顯著優勢，可減少T2DM患者尿白蛋白排洩量，使複合腎臟結局的風險降低18%，從而帶來潛在的腎臟獲益[7]。
因此，GLP-1RA能夠同時兼顧T2DM患者的血糖控制與心血管、腎臟等多種血管病變保護，成為目前臨床管理糖尿病患者血管病變的有力武器。
全面管理血管疾病，新型降糖藥助力臨床
在眾多GLP-1RA藥物中，司美格魯肽以其降糖、降壓、改善血脂等多重作用，成為臨床管理糖尿病血管病變的重要手段。
降低血糖：
以中國人群為主的PIONEER 11及PIONEER 12研究顯示，使用司美格魯肽後，受試者HbA1c降低最高達1.6%，HbA1c＜7%達標率最高達85.5%[8,9]。SUSTAIN系列研究全球資料顯示，相較於安慰劑，使用司美格魯肽1.0mg組的受試者HbA1c自基線降幅最高[10]。這表明司美格魯肽具有顯著降糖作用。
心血管獲益：
SUSTAIN 6是以心血管結局為主要研究終點的心血管結局試驗（CVOT），旨在證明司美格魯肽的心血管安全性。研究納入3297人，其中合併心血管疾病和/或慢性腎臟病患者佔83.0%，隨機分組後分別在標準治療基礎上加用司美格魯肽與安慰劑每週一次治療。結果顯示，司美格魯肽顯著降低MACE風險達26%，司美格魯肽組相比於安慰劑組非致死性卒中風險顯著降低達39%[11]。
腎臟獲益：
對SUSTAIN 1~7研究的事後分析發現，與安慰劑治療相比，司美格魯肽治療能持續降低T2DM患者的蛋白尿水平，且此作用在治療16周後即可觀察到，並持續整個研究期。其中，SUSTAIN 6研究已證實司美格魯肽可以進一步改善腎臟結局[11]。近日，在首次以腎臟結局為主要終點的GLP-1RA研究——FLOW研究中，發現司美格魯肽的效果已經達到了預先設定的提前終止試驗的療效標準[12]。
總之，多項循證證據提示，司美格魯肽除降糖外，還能帶來心血管、腎臟等獲益，從而全面管控血管病變，成為臨床管理糖尿病血管病變的有力武器。
小結
糖尿病的管理不僅要實現理想的血糖控制，更要透過良好的代謝控制達到預防慢性併發症、提高患者生活質量及延長患者壽命的目的。在糖尿病慢性併發症中，多種血管病變以及併發症是影響患者生存質量的重要因素，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。以司美格魯肽為代表的GLP-1RA，能夠全面助力臨床管理血糖、心臟、腎臟，從而預防和延緩糖尿病血管病變及併發症的發生和發展。
專家簡介
楊閻峙 教授
主治醫師，醫學碩士
四川省醫學會暨糖尿病專業委員會糖尿病周圍血管病變與足病學組委員
四川省中西醫結合學會內分泌專業糖尿病足病學組委員
參考文獻
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[2]Hayes A, et al. Value Health, 2016, 19(1):36-41.
[3]中國微迴圈學會糖尿病與微迴圈專業委員會. 中國醫學前沿雜誌,2018,10(2):17-25.
[4]陳興寶, 等. 中國糖尿病雜誌,2003,11(4)：238-241.
[5]中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜誌.2021;13(4):315-409.
[6]Kristensen SL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(10): 776-785.
[7]曾英彤;王妍;張宏亮. 今日藥學, 1-38.
[8]PIONEER 11：Weiqing Wang, et al. 2022 IDF. eposter presentation.
[9]PIONEER 12：Linong Ji, et al. 2022 IDF. eposter presentation.
[10]Apostolos Tsapas,et al.Ann Intern Med.2020;173(4):278-286.
[11]Marso SP et al. N Engl J Med2016;375:1834–44.
[12]Rossing P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2023 Aug 31;38(9):2041-2051.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
