（人民日報健康客戶端 楊林宋）“提高關鍵診療行為相關記錄完整率，有助於進一步規範關鍵診療行為，在實現關鍵診療技術同質性基礎上，便於經驗總結和改進，從而實現醫療質量安全的不斷提升。”2月7日，多位三甲醫院主任醫師向人民日報健康客戶端記者表示，關鍵診療行為的完整記錄，不僅有助於形成清晰的診斷思路和針對性治療方案，還能有效避免因資訊缺失或不準確導致的醫患糾紛。
2月初，國家衛生健康委辦公廳釋出《關於印發2024年國家醫療質量安全改進目標的通知》，其中一項新增目標為提高關鍵診療行為相關記錄完整率。通知明確，關鍵診療行為相關記錄完整是指在接受治療的出院患者病歷中，對該診療行為相關的醫囑、病程記錄、查房記錄、討論記錄、知情同意書、安全核查表、評估或訪視記錄等內容符合《醫療質量安全核心制度要點》《病歷書寫基本規範》等檔案要求。
“對於什麼是‘關鍵診療行為’？不同專業領域可能還存在一定差異性，但在實際操作中，不同學科對於關鍵診療行為的理解存在一定共識。以輸血記錄為例，目前全國範圍內已明確要求必須填寫特定內容，而其他一些尚未有明確規定的關鍵診療行為記錄則有待進一步規範。”湖北武漢市肺科醫院胸外科副主任劉小玉告訴人民日報健康客戶端記者，武漢市肺科醫院當前規定，醫生對患者實施的有創操作及具有決定性影響的診療活動應被予以詳盡記錄。
“以漿細胞疾病診療為例，從接診開始，醫生就需要詳盡記錄患者的最主要症狀，如全身骨痛、乏力、尿中泡沫增多、發熱以及體重減低等多器官受累的臨床表現。此外，醫生還應重視查體結果和實驗室檢查資料，例如血紅蛋白水平、球蛋白水平、腎功能及電解質數值、免疫電泳檢測及骨髓穿刺，以及PET-CT或MRI影像學檢查結果等，並將這些資訊準確無誤地錄入病歷系統。”北京朝陽醫院血液科副主任高文告訴人民日報健康客戶端記者，對診療行為的規範記錄是提升醫療服務水平的重要環節。
劉小玉表示，“關鍵診療行為”的界定還需要各專業學科團隊共同參與，按照各自的專業特點制定和完善專案內容規範，並逐步推廣實施。
如何在臨床實踐中提高關鍵診療行為記錄的完整率？
“規範醫生的診療行為是首要任務。醫生日常工作的診療行為需要嚴格遵守並有效執行相關規範，尤其對於眼科等特定領域的手術患者，醫生必須全面瞭解患者的病情、檢查結果及眼部表現，甚至患者和家屬的性格特點治療要求等，清晰識別適應症和潛在風險，並確保術前知情同意簽字等程式嚴謹到位。”中國中醫科學院眼科醫院副院長謝立科告訴人民日報健康客戶端記者，此外，醫院內部應當建立起對臨床醫生診療行為的監管機制，涵蓋醫生考核、職稱評定以及評先評優等多個層面，並透過每月例行的醫療質量檢查包括執行和歸檔病歷檢查及處方點評等方式來強化對病歷書寫的監督。
