編者按：這是“醫學界”推出的關注醫學前沿的文章，本文講述了失眠數字療法的最新進展。點選文末“醫學前沿”專欄合集，瞭解更多往期內容。
撰文丨燕小六
在社會既定印象中，手機、iPad等電子裝置是睡眠的天敵。《2018年中國睡眠指數報告》指出，超過一半的90後睡前玩手機，近四成人玩手機超過50分鐘。在《中國睡眠研究報告2023》中，15.8%的受訪者因睡前玩手機而失眠。
但在臨床上，越來越多的醫生開始用手機等電子產品治療失眠。他們給患者的醫囑或是：“記得回去每天玩一會兒。”
2月初，中國睡眠研究會發布《失眠數字療法中國專家共識》（以下簡稱《共識》），提出要為相關治療提供全面而規範的參考和建議。
“因為到時候了。”《共識》通訊作者、南方醫科大學南方醫院睡眠醫學中心主任張斌談及編寫初衷，如是說。他告訴“醫學界”，醫療行業普遍關注到數字療法，做了很多實踐工作，掌握了不少證據，但目前國內外都缺乏相關規範。
“我們是歐美的跟跑者，應該很快能追上去。關鍵需要更多臨床醫師參與、實踐。”張斌說。
南方醫科大學南方醫院睡眠醫學中心主任張斌。圖源/受訪者提供
用手機軟體治病
王先生的失眠自救就像“莫比烏斯環”，努力睡、睡不著、再努力，迴圈往復。
失眠多年的他試過很多方法：腹式呼吸、眼罩耳塞、床上用品、保健食品、助眠噴霧、按摩理療、環境噪音、電話哄睡、處方藥物……2023年冬，他掃了醫生給的二維碼，下載一個軟體，開始數字治療。
結合國際數字療法協會等定義，數字療法是用軟體程式驅動，提供基於循證醫學的治療、管理等方案。通俗地理解，人們服用傳統藥物治療，吞的是膠囊，起效的是其中有效成分。而在數字治療環境下，軟體就是“膠囊”，承載的治療流程是“有效成分”。
2021年至今，張斌牽頭、主持一項“十四五”國家重點研發計劃，聚焦失眠數字療法。其參與開發的軟體以認知行為療法為核心，治療元素包括睡眠時間限制、認知治療、放鬆療法、睡眠衛生教育等。根據《共識》，失眠數字療法還可能運用到數字化失眠短程行為療法、密集睡眠再訓練治療等多個手段。
張斌及團隊參與、研發的“基於神經資訊學的失眠障礙精準評估與個體化防治體系研究與應用”，是“十四五”國家重點研發計劃專案。圖源/受訪者提供
以認知行為療法為例，國內外多份指南都推薦它是失眠治療一線方案。美國睡眠醫學學會提出，失眠治療以心理和行為干預為主，短期藥物治療為輔。“大家覺得有效的安眠藥物，證據推薦等級大都是弱或不推薦。”張斌說。
人的思維、想法，會影響情緒和行為。比如，對於沒有失眠困擾的人們，床是溫暖、幸福之所。但對失眠者，床就是災難：明明很困，躺下卻全無睡意，甚至越躺越精神。這或是因為他們在床上度過了許多“清醒”時間，玩手機、看電視、處理工作……逐漸地，床和“睡不著覺”劃上等號。這就像巴甫洛夫的狗，每次在吃飯時聽到搖鈴鐺，久而久之光聽鈴聲不吃飯，也會分泌唾液。
認知行為療法旨在重新建立床和睡眠的連線。其核心就是兩點：第一“刺激控制”，要求使用者“睡不著就離床”；第二“睡眠限制”，壓縮睡眠的時間、產生睡眠壓力，累積到一定程度，人或在某個時間點能輕鬆入睡。
“這個治療流程很標準、模型清晰，適合數字化。”張斌介紹，使用者註冊、登入數字療法後，需要完成睡眠測試，設定“睡眠基礎線”。然後，日常要線上聽一些科普講座，瞭解正確的睡眠知識；學習睡眠技巧，如睡前拉伸、確保臥室全黑且無噪音；還要記錄自己的睡眠情況，是否夜醒、有無用藥等。
不少數字療法產品經過隨機對照試驗，已經證明了效用。2020年3月，美國FDA批准“Somryst”上市，成為首個失眠“電子處方藥”。該軟體釋出248例患者的真實世界資料，稱平均失眠嚴重程度指數降低37.2%。2021年，蘇格蘭地方醫療服務體系（NHS）將數字療法“Sleepio”納入支付範圍，後者能降低失眠者對助眠藥物的依賴，幫助76%的使用者實現臨床級別的睡眠改善。
美國波士頓醫療中心引入一款數字程式，作為福利發放給全院1200名員工，約20%的人註冊使用。9個月後，該院員工每週睡眠時長平均增加3小時，報告缺勤率下降50%。
我國不少醫院、醫生也在積極探索。2020年1月至2022年8月，中國臨床試驗註冊中心官網註冊、開展40多項非藥物治療失眠的臨床試驗。其中近10項屬於數字療法，包括張斌等人申請的《失眠障礙數字療法降低失眠障礙患者的抑鬱症狀發生率的多中心、隨機對照研究》。
“我們在廣州做過純自助式失眠數字治療，有400餘人參加。只是干預1周，就能減少一半的持續性失眠。”張斌告訴“醫學界”。
“逼”出來的數字化
龐大的失眠人群、巨大的市場需求，或是推動上述變化的原動力。根據我國睡眠研究會2021年3月報告，我國有3億多人面臨睡眠障礙及相關問題。《中國睡眠研究報告2023》則指出，我國成年人失眠率或達58%。這意味著，每2個成年人中就有1人睡不好。
因此，“失眠”幾乎是開啟話匣子的萬能鑰匙。如果你在一場飯局上聊起自己幾天沒睡好覺，或是做了什麼、突然睡好了，這場社交能在瞬間完成破冰。
由此也催生出龐大的“睡眠經濟”。據天眼查資料，截至2023年4月，我國名稱或經營範圍含有“助眠、失眠、睡眠”，且狀態為在業、存續、遷入、遷出的企業超3000家。iMedia Research（艾媒諮詢）稱，預測到2030年，我國睡眠經濟的市場規模有望突破萬億元。
“失眠正越來越普遍且年輕化。”張斌說，現代社會充滿挫折：失業、失戀、失財、失友、失去自我……有些人可能因此出現急性或短程失眠。一部分人及時調整，重獲一夜好夢。有的則從急性失眠轉為慢性。根據定義，超過3個月、每週發作3次以上，就屬於慢性失眠。
糟心的是，睡眠問題是威脅身心健康的元兇之一。“很多疾病都是從睡眠開始出問題或者睡眠異常開始的。”北京大學第六醫院院長、北京大學精神衛生研究所所長陸林院士在2020首屆北京腦科學國際學術大會上總結，“像抑鬱症、雙相情感障礙，甚至精神分裂症等精神疾病，早期也會表現出睡眠時間和睡眠節律的改變。老年人的痴呆、帕金森病等神經退行性改變都是以睡眠改變為早期症狀。”
此外，睡眠障礙還可能增加心腦血管疾病、糖尿病、代謝和免疫疾病等風險。許多研究表明，兒童和青少年的自殺想法與睡眠時間短，存在相關性。“失眠不但引起個體的健康損害，而且可帶來沉重的社會經濟負擔。”《共識》說。
但相較於日益嚴峻的失眠現狀，我國的睡眠醫學研究起步較晚，直到1994年中國睡眠研究會正式成立才逐漸發展。
根據《我國睡眠障礙防控研究現狀及建議》，由此導致的問題是，我國睡眠障礙診療資源分佈侷限，現有臨床干預手段存在侷限性。尤其是後者，體現為治療理念落後、以對症為主，專業人員嚴重數量不足，治療成本也顯著增加，推廣和普及都不是易事。北方地區某醫院的線下認知行為治療以8次為一個療程，每次時長近1小時，費用約為千元。
美國存在類似情況。失眠數字療法“Sleepio”的開發者彼得·漢默斯（Peter Hames）畢業於牛津大學心理學專業，曾是失眠受害者。他有足夠的知識儲備，知道問題源於不良睡眠行為和習慣，可以做認知行為治療。他向醫生傾訴自己失眠的痛苦，後者聽完，略表同情，給他開了一張安眠藥處方。
有時，患者自身也更願意吃藥。他們很難頻繁、長期去醫院看病。行為治療需要預約，但很多人隨時要加班。還有人擔心請假時實話實說，公司會因此辭退自己。
再加上治療本身存在實施難點。它涉及認知、行為模式，需要限制在床時間，失眠者最初感受不佳。如果看不到即時效果，就可能不信任、不遵從治療。“誰也不喜歡長期吃藥，但誰也不喜歡認知行為治療的繁瑣。”張斌表示。
這恰恰是失眠數字療法的機會。患者能透過簡單的方式，高效接收並實踐治療，還可以自主選擇治療進度、訓練模式。線上程式能消弭時間、空間障礙，大幅降低時間、交通等間接成本，一定程度緩解醫療資源不均。
它帶來的驚喜不止於失眠療效，更在於能降低傳統治療相關的經濟負擔。一項真實世界資料顯示，在啟動失眠數字治療後的兩年內，患者急診就診、住院等數量大幅下降，選擇助眠藥物治療的人數減少，每位患者的治療費用預計減少2059美元。
“為了挽救睡眠，患者做過各種各樣的努力，大部分存在焦慮症狀。現在，我們能提供一種便利且有效的方式，患者接受意願是高的。”張斌說。
有人擔心使用手機治失眠，會越治越重。對此，《共識》有明確的規範要求，比如數字療法要設定使用時長提醒，有亮度、色溫調節等多種模式。
需要解決的問題
張斌坦言，失眠數字療法和認知行為治療曾經歷過沉寂和蕭條。
2012年，人民衛生出版社上架張斌等人翻譯的《失眠的認知行為治療：逐次訪談指南》。第一版印了3000本，一度堆在出版社庫房裡，賣不動。“最初認可度不高。有人會質疑，談話怎麼可能比安眠藥管用。”張斌回憶。
到2015、2016年，相關證據日漸充分，過往以藥物為主的治療思路不斷被挑戰。同期，《失眠的認知行為治療：逐次訪談指南》多次賣脫銷、加印。後來，人民衛生出版社再度找到張斌，希望由其主編，整理、總結一本失眠認知行為治療的“中國”經驗。
在主編新書的過程中，張斌開始研究數字療法。隨著資訊科技快速進展、合作者越來越高階，失眠數字療法的體驗感不斷提升，迄今發展出不同型別，包括全自助的人機互動型，以及治療師參與或部分參與型。
它還不夠“完美”。受制於文化程度，需要接納網際網路產品，患者缺乏足夠的自律和主動性，都是現階段失眠數字療法邁不過的一道難關。2019年張斌在《中華精神科雜誌》發表論文，肯定了數字療法在國人的效果。但該文顯示，患者依從性約為50%。“我們參考了幾個國際高質量研究，8周療程的依從性大約是40%，12周療程的依從性大約是30%。這說明由於缺乏面對面的支援，數字療法的依從性是需要重點關注的問題，近幾年的數字療法依從性已經得到了明顯改觀，我們中心已經上升到了80%。”張斌說。
大家都在想解決方案。美國克利夫蘭診所有一款相關軟體，每天給使用者發提醒郵件。還有的軟體會主動幫使用者預約課時。如果使用者到時未登入，且經提醒後置之不理，程式會發訊息稱“我很失望”。
張斌等人發現，患者依從性和人際支援關係密切。經過多次除錯，張斌和團隊確認，數字療法需要治療師部分參與。這勢必會增加治療費用。“除了治療師的個性化支援，付費本身也是一個篩選過程，能留下那些治療意願高的人。”張斌說。
2019年11月，我國第一款數字療法產品正式獲批為醫療器械，用於乙肝病毒母嬰傳播阻斷的輔助管理軟體。此後，一系列數字療法產品成功獲批。預計到2025年，全球數字治療市場將達到106.2億美元，年複合增速26.1%。
這個行業被潑過冷水。2023年3月，美國數字療法明星公司Pear Therapeutics宣佈破產保護，它的一款失眠數字療法被同行接手。此時距離該公司上市僅15個月。在此期間，醫生共開具4.5萬張由該司提供的失眠數字處方，僅53%被調劑。最終，公司2022年的營收達1269萬美元，運營虧損為1.23億美元。
在張斌看來，我國的失眠數字療法會像美國那樣成為“電子處方藥”，這是一種趨勢。只不過看哪家醫院、公司先做出來。“經過大浪淘沙，很多失眠數字療法初創企業已經消失了。剩下的、未來新加入賽道的，總會讓這個行業越來越好。現下，我們需要展開培訓，讓更多醫師們知道這種療法。”
專家簡介
張斌
南方醫科大學南方醫院
主任醫師，博士生導師，博士後合作導師
南方醫科大學南方醫院精神心理科（睡眠醫學中心）主任，南方醫院腦病研究院副院長
“十四五”國家重點研發計劃首席科學家
2023年度全球前2%頂尖科學家（Worlds Top 2% Scientists）
中國睡眠研究會副理事長
中國醫師協會睡眠醫學專業委員會常務委員
中國醫療保健國際交流促進會睡眠分會副主任委員
中華醫學會精神病學分會委員
中國醫師協會精神科醫師分會委員
主持國家重點研發計劃專案和國家自然科學基金面上專案等課題，主編著作10餘部，發表論文160餘篇
參考文獻：
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2.How An Insomnia Patient Turned Tech Entrepreneur Is Tackling Mental Health. Forbes
3.Real-World Evaluation of Clinical Response and Long-Term Healthcare Resource Utilization Patterns Following Treatment with a Digital Therapeutic for Chronic Insomnia. Clinicoecon Outcomes Res. 2022; 14: 537–546. doi:10.2147/CEOR.S368780
4.網際網路巨頭下場，超千家機構佈局，睡眠健康“線下大戰”一觸即發. 動脈網
5.網路化認知行為治療在失眠障礙中的應用和研究進展. J South Med Univ. 2020, 40(1): 142-146. doi:10.12122/j.issn.1673-4254.2020.01.23
6.One-Week Self-Guided Internet Cognitive Behavioral Treatments for Insomnia in Adults With Situational Insomnia During the COVID-19 Outbreak. Front Neurosci. 2021 Jan 21:14:622749. doi:10.3389/fnins.2020.622749.
7.我國睡眠障礙防控研究現狀及建議. Sichuan Da XueXueBao Yi Xue Ban. 2023 Mar 20; 54(2): 226–230. doi: 10.12182/20230360101
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來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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