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國際頭痛學會最新發布，關於偏頭痛預防性藥物治療的全球實踐建議，16個問題總結全了！
撰文：松柏
經常聽到身邊的朋友抱怨，說自己被偏頭痛困擾多年，發作時既提不起精神也無法專心工作，影響工作效率的同時也降低了生活質量，可謂是苦不堪言。相信有偏頭痛問題的朋友們都深有體會，總覺得偏頭痛是一件小事，不痛的時候皆大歡喜，痛起來的時候真要命。今天，我們就和大家探討偏頭痛的預防性藥物治療有哪些？近期，國際頭痛學會（IHS）最新發布了偏頭痛預防性藥物治療全球實踐建議，透過16個問題，給出了建議，一起往下看看吧！
Q1：哪些偏頭痛患者適合使用預防性藥物治療？
當出現以下一種或多種情況時，建議開始偏頭痛的預防性藥物治療：
患者每月有四天或四天以上頭痛
偏頭痛影響了日常生活、工作或學習
急性期治療效果不佳
經常使用藥物來治療急性發作
Q2：何時應評估偏頭痛預防性藥物治療的有效性？
在開始新的偏頭痛口服預防性藥物治療的個體中，建議在目標劑量三個月後評估有效性。
建議注射藥物每月使用，至少三個月；注射藥物每季度使用，至少六個月。
Q3：如果起始偏頭痛預防性治療藥物無效或耐受性不好，是否應該考慮替換藥物？
如果起始偏頭痛預防性治療藥物無效或耐受性不好，建議更換另一種不同類別的藥物。
在多藥物治療失敗的個體中，可選擇在同一治療類別中替換到不同的預防性治療藥物，或更換為A型肉毒桿菌素、針對（CGRP）的單克隆抗體和吉泮類等藥物，這些藥物已證明對那些初始多藥物預防性治療失敗的人群是有效的。
Q4：如果一種偏頭痛預防性治療藥物無效，是否適合使用兩種來聯合治療？
若個體對單一的偏頭痛預防性治療藥物無效，或兩種藥物聯用對共病管理有優勢，建議使用兩種偏頭痛預防藥物聯合治療。
針對CGRP途徑的藥物和A型肉毒桿菌素具有非常低/無藥物相互作用，因此可以與口服預防性治療藥物聯合使用。
Q5：口服藥物的有效預防性治療應該持續多久？
有效的預防性治療應該至少持續六個月的口服藥物和12個月的非口服藥物治療，然後才考慮停藥。
對於慢性偏頭痛患者，應考慮更長的治療週期。
停用偏頭痛預防性藥物治療的決定應基於連續三個月內，每月偏頭痛發作日少於四次，或基於患者對減輕疾病負擔的滿意度。
Q6：評估預防性治療是否有效的成功標準是什麼？
根據Q5中提供的推薦標準，決定預防性治療是否有效並應繼續進行的成功標準包括以下一項或多項：
每月偏頭痛天數或中度至重度頭痛天數至少減少50%
受試者報告或透過患者總體印象量表評估臨床意義上的主觀改善
在偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）或頭痛影響測驗（HIT-6）得分上臨床意義上的改善
對於那些患有慢性偏頭痛且在使用多種預防性治療藥物選擇（包括口服藥物、A型肉毒桿菌素和針對CGRP通路的藥物）後，未能實現每月偏頭痛天數或中度至重度頭痛天數至少減少50%的患者，但每月偏頭痛天數或中度至重度頭痛天數至少減少了30%，則認為治療可以在接受的程度上繼續進行超過三個月的預防性藥物治療。
Q7：在成功停用偏頭痛預防性治療藥物後，重新啟動的標準是什麼？
對於成功停用偏頭痛預防性治療藥物的個體，建議至少等待一個月再考慮重新開始治療，前提是他們仍然滿足預防的標準（參見Q1）。
建議在停止偏頭痛預防性藥物治療後，用頭痛日記或月曆監測頭痛頻率。
Q8：是否應該根據合併症來決定偏頭痛預防性藥物的選擇？
治療偏頭痛的首選藥物應是專門針對偏頭痛的藥物。
對於患有偏頭痛和持續存在合併症的個體，可以使用既能改善偏頭痛症狀，又能對現有合併症有益的藥物（見表1）。
表1：根據合併症，首選或避免偏頭痛預防性治療的藥物
注：ACEIs：；ARBs：血管緊張素II受體阻斷劑；SNRIs：5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑。
Q9：建議慢性偏頭痛患者服用哪種預防性藥物？
建議患有慢性偏頭痛的人群使用阿託吉泮、依瑞奈尤單抗、艾普奈珠單抗、瑞瑪奈珠單抗、加那珠單抗、A型肉毒桿菌素和託吡酯。
需要注意的是，託吡酯在懷孕期間應避免使用，育齡婦女若未採取避孕措施也應避免使用。
Q10：如果針對CGRP途徑的單克隆抗體無效，更換為另一種針對CGRP的單克隆抗體是否有益？
如果針對CGRP途徑的單克隆抗體無效，建議在沒有其他可行的治療選擇情況下，對於其他偏頭痛預防藥物類別由於無效、禁忌或耐受性問題而無法使用的人群，更換為另一種針對CGRP的單克隆抗體。
Q11：對於針對CGRP通路的單克隆抗體有陽性反應，但仍有臨床意義的偏頭痛殘餘負擔患者，有哪些可能的預防性治療選擇？
建議新增傳統的口服預防性藥物，或患有慢性偏頭痛患者，可新增A型肉毒桿菌素。
Q12：枕大神經阻滯在偏頭痛預防中是否有一席之地？
使用區域性麻醉劑，無論是否加用皮質類固醇，枕大神經阻滯的療效證據有限，但可能是一種偏頭痛預防的選擇。
Q13：兒童和青少年預防偏頭痛的推薦藥物有哪些？
在需要使用藥物預防偏頭痛的兒童和青少年中，可以按體重調整劑量使用β受體阻滯劑或氟桂利嗪，儘管其療效證據非常有限。
如果效果不佳，低劑量的託吡酯或阿米替林或可作為替代方案。
Q14：在孕期和哺乳期可以使用哪些預防偏頭痛的藥物？
孕期：建議孕婦首選非藥物治療或周圍神經阻滯（見Q12）。若非藥物治療無效，建議權衡風險和利益及告知可能的副作用和相關風險後，可使用普萘洛爾或阿米替林。孕晚期應停用普萘洛爾，以避免對胎兒和新生兒產生不良影響的風險。
對於患有慢性偏頭痛的女性，考慮到有限的全身效應，在權衡風險和收益後，或可選擇A型肉毒桿菌素。
強烈建議懷孕期間避免使用丙戊酸和託吡酯，因其具有致畸作用。同樣，因坎地沙坦和賴諾普利存在致畸的風險，所以孕期也應避免使用。
哺乳期：在哺乳期間，首先應考慮非藥物治療或周圍神經阻滯（見Q12）。如果非藥物治療無效，建議在告知可能存在的副作用和相關風險後，可使用普萘洛爾或阿米替林，或對患有慢性偏頭痛的人群使用A型肉毒桿菌素。應慎用坎地沙坦，避免使用賴諾普利。
針對CGRP的單克隆抗體可在產後至少兩週後謹慎使用。
Q15：哪些偏頭痛預防性治療藥物可用於65歲以上的偏頭痛患者？
建議在考慮可能的合併症和劑量調整的需求後，對65歲以上的偏頭痛患者選擇預防偏頭痛的藥物，建議仔細進行臨床監測，以便早期發現不良反應，以及可能需要更改治療方案。
一些靶向CGRP通路的藥物已經在80歲以下的人群中進行了測試，無安全性問題，因此可作為一種選擇。
對於患有慢性偏頭痛的人來說，可選擇A型肉毒桿菌素。
Q16：對於患有偏頭痛和藥物過度使用的患者，推薦的處理方法是什麼？
對於患有偏頭痛和藥物過度使用的人，推薦以下方法：
在開始預防性治療的同時減少藥物過度攝入；
先減少藥物的過度攝入，然後開始預防性治療；
中斷藥物的過度攝入，然後開始預防性治療。
選擇預防性治療必須基於治療效果的證據、患者病史和合並症。
針對CGRP途徑的單克隆抗體、託吡酯和A型肉毒桿菌素已證明無論是否存在藥物過度使用都有效，因此對於那些剛開始接受此類治療的患者來說，可能不需要立即停藥或減少過度使用的藥物。
過度使用阿片類藥物或含有巴比妥類藥物的個體可能需要住院治療，以安全、成功地管理藥物的中斷。
責任編輯： 老豆芽
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