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患者突發暈厥,D-二聚體升高近8倍!查完指南我才恍然大悟

2024-11-04 14:40:42

*僅供醫學專業人士閱讀參考

人在醫院好好的,怎麼暈厥了?

撰文 | 高廣龍

故事從這開始......

突然的暈厥

病例

7個月前的一天,我值24小時的班,剛剛吃過午飯,準備發一會兒呆,然而還沒等我進入狀態,就聽到從走廊上傳來刺耳的呼救聲:“大夫,患者不行了,快來人啊!”

聽到聲音,來不及思考,我就立馬飛奔出休息室,透過聲音的來源,判斷出了這呼聲來自於值班室斜對面的病房。

跑進病房,入眼就是烏壓壓的一群人,13病床的周邊圍了一圈病友。

我擠進人群,看到13床的患者正橫躺在病床上,試著呼叫了一下他,無任何反應,觸控發現頸動脈搏動非常弱,是心律失常了?

心中咯噔一下,我急忙對圍觀的患者說:“快,大家幫我一下,把患者轉過來正放到床上。”此時值班的護士聽到了呼救聲也跑了過來。我跟護士說:“快去推搶救車和除顫儀。”

同時,在同室患者的幫助下,13床患者被擺正了體位,正當我準備對患者進行胸外按壓時,患者卻自己清醒過來了。

於是,放棄胸外按壓,我立即給患者進行了簡單的查體,發現患者除了口唇有些青紫外,心肺聽診也沒有明顯的異常。

可就在這不過短短的1分鐘裡,患者卻大便失禁了。

此時護士推著搶救車和除顫儀已經跑了回來,我說:“把搶救車、除顫儀放下,給他接上心電監護儀,測血糖、測血壓。”

患者此時已經能正常交流,我問他:“剛剛發生了什麼事情,還記得嗎?”

他有氣無力的回覆道:“剛剛我坐在床邊,正準備要剝橘子,突然眼前一黑,我就什麼也不知道了。”

護士已經給他接上了心電監護,心電監護示:心律112次/分,呼吸25次/分,血氧飽和度91%,血壓175/81mmHg。

測得的血糖是13.1mmol/L。

我看患者目前已經平穩多了,交待護士給患者做心電圖和掛上瓶鹽水備用。

由於不是我分管的患者,對患者的情況也不是很瞭解,我只能先回病房複習病例。過了一會兒,心電圖沒有發現急性ST段抬高型心肌梗死,於是我便先回辦公室複習病例了。

患者是因何來住院的?

病例

患者老年男性,因“胸悶、憋喘、咳嗽10余天”入院。

患者發病後在當地衛生室先後口服藥物及輸液治療共10天(具體用藥不詳),經治療後,患者活動後胸悶、憋喘症狀仍不見好轉,遂來我院就診。

詳細病史

滑動下方區域檢視詳細病史

既往史:既往1年前曾因尿道外傷手術治療;否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦血栓或出血史;否認其他病史。

個人史、家族遺傳病史:曾飲酒多年,現已戒酒,餘正常。

體格檢查:脈搏105次/分,血壓142/98mmHg,老年男性,發育正常,營養良好,意識清晰,語言、聲音正常,正常面容,自主體位,查體合作。

雙肺呼吸音粗,未聞及幹、溼性羅音,無胸膜摩擦音。

心前區無區域性隆起,心尖搏動不明顯,未觸及心前區震顫,無心包摩擦感,心濁音界無擴大,叩診正常,心率105次/分,律齊,心音有力,A2>P2,各瓣膜聽診區未及病理性雜音,周圍血管徵陰性,無脈搏短絀,撓動脈彈性差。

腹平坦,腹壁軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝、脾臟及腹部包塊未觸及,MURPHY徵,雙下肢無水腫,雙側Babinski徵陰性,克氏徵陰性,布氏徵陰性。

共濟運動正常。

2021-02-26入院急查:心肌肌鈣蛋白<0.2ng/ml(0-1)。

2021-02-26急診生化:谷丙轉氨酶63.00U/L,葡萄糖17.27mmol/L,肌酸激酶184U/L。

2021-02-26心電圖:竇性心律,T波異常(前壁心肌缺血可能)。

胸部CT:右肺中葉少許舌段炎症、纖維灶,左肺下葉微小結節灶,建議隨診,冠狀動脈鈣化。

入院診斷考慮:1.不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;2.肺炎;3.高血壓病1級(極高危);4.2型糖尿病?

入院後值班醫生又予以檢查了血常規+CRP、尿常規、大便常規+OB、降鈣素原、BNP、甲功五項,均正常。

生化全項:空腹血糖7.8mmol/L,血清鈉133mmol/L(136-145),血清氯94.5mmol/L(96-108),膽固醇9.46mmol/L(0-5.2),6.60mmol/L(2.07-3.1),糖化血清蛋白3.12mmol/L(1.45-2.86),尿酸431.8μmol/L(89.3-416),谷丙轉氨酶55.40U/L(0-40),前白蛋白569.02mg/L(210-400),鐵蛋白352.82μg/L(30-300)。

乙肝五項:二、四、五陽性。

尿微量蛋白:159mg/L(0-25)。

糖化血紅蛋白:7.3%(3.8-5.8)。

其中,凝血分析:D-二聚體4.61ng/ml(0-0.5)。

入院治療:值班大夫首先考慮患者為不穩定型心絞痛,給予對症治療方案。

我基本瞭解了患者的病情,但是化驗的D-二聚體為什麼會增高呢?是不是有誤差?

我急忙給患者又複查了凝血五項和心肌肌鈣蛋白,很快結果就回報了,心肌肌鈣蛋白還是正常的,凝血五項中D-二聚體仍然高,為4.0ng/ml(0-0.5)。

我不放心患者情況,又過去看了一下患者,心率已經降下來些:心率88次/分,呼吸25次/分,血氧飽和度91%,血壓156/82mmHg。

我又仔細的詢問了患者的發病的過程,患者說:“10多天前還挺好的,也沒有明顯的誘因就出現了活動耐力的下降,一活動就感覺憋的慌,兩條腿就像灌了鉛一樣。”

患者的暈厥應該如何考慮呢?

病例

回到辦公室,我仔細地搜尋著以前曾經研讀過的暈厥指南共識[1]。

暈厥可分為3類:

第一類:神經介導反射性暈厥,此類主要是情緒、情境刺激等誘發;

第二類:體位性低血壓性暈厥,此類暈厥也比較好理解有體位性低血壓誘發;

第三類:心源性暈厥,心源性暈厥又細分為心律失常型和器質性心血管疾病性暈厥。心律失常型又分成心動過緩型和心動過速型,器質性心血管疾病性暈厥主要包括瓣膜性心臟病、等疾病。

親愛的讀者朋友嗎,根據以上線索,你猜到了患者的暈厥是屬於以上哪種原因嗎?後續應該補充哪些檢查確診呢?

參考文獻:

[1].劉文玲,胡大一,郭繼鴻,等. 暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版)[J]. 中華內科雜誌,2014,53(11):916-925.

責任編輯:銀子

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