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人在醫院好好的，怎麼暈厥了？
撰文 | 高廣龍
故事從這開始......
突然的暈厥
病例
7個月前的一天，我值24小時的班，剛剛吃過午飯，準備發一會兒呆，然而還沒等我進入狀態，就聽到從走廊上傳來刺耳的呼救聲：“大夫，患者不行了，快來人啊！”
聽到聲音，來不及思考，我就立馬飛奔出休息室，透過聲音的來源，判斷出了這呼聲來自於值班室斜對面的病房。
跑進病房，入眼就是烏壓壓的一群人，13病床的周邊圍了一圈病友。
我擠進人群，看到13床的患者正橫躺在病床上，試著呼叫了一下他，無任何反應，觸控發現頸動脈搏動非常弱，是心律失常了？
心中咯噔一下，我急忙對圍觀的患者說：“快，大家幫我一下，把患者轉過來正放到床上。”此時值班的護士聽到了呼救聲也跑了過來。我跟護士說：“快去推搶救車和除顫儀。”
同時，在同室患者的幫助下，13床患者被擺正了體位，正當我準備對患者進行胸外按壓時，患者卻自己清醒過來了。
於是，放棄胸外按壓，我立即給患者進行了簡單的查體，發現患者除了口唇有些青紫外，心肺聽診也沒有明顯的異常。
可就在這不過短短的1分鐘裡，患者卻大便失禁了。
此時護士推著搶救車和除顫儀已經跑了回來，我說：“把搶救車、除顫儀放下，給他接上心電監護儀，測血糖、測血壓。”
患者此時已經能正常交流，我問他：“剛剛發生了什麼事情，還記得嗎？”
他有氣無力的回覆道：“剛剛我坐在床邊，正準備要剝橘子，突然眼前一黑，我就什麼也不知道了。”
護士已經給他接上了心電監護，心電監護示：心律112次/分，呼吸25次/分，血氧飽和度91%，血壓175/81mmHg。
測得的血糖是13.1mmol/L。
我看患者目前已經平穩多了，交待護士給患者做心電圖和掛上瓶鹽水備用。
由於不是我分管的患者，對患者的情況也不是很瞭解，我只能先回病房複習病例。過了一會兒，心電圖沒有發現急性ST段抬高型心肌梗死，於是我便先回辦公室複習病例了。
患者是因何來住院的？
病例
患者老年男性，因“胸悶、憋喘、咳嗽10余天”入院。
患者發病後在當地衛生室先後口服藥物及輸液治療共10天（具體用藥不詳），經治療後，患者活動後胸悶、憋喘症狀仍不見好轉，遂來我院就診。
詳細病史
滑動下方區域檢視詳細病史
既往史：既往1年前曾因尿道外傷手術治療；否認高血壓、糖尿病、冠心病、腦血栓或出血史；否認其他病史。
個人史、家族遺傳病史：曾飲酒多年，現已戒酒，餘正常。
體格檢查：脈搏105次/分，血壓142/98mmHg，老年男性，發育正常，營養良好，意識清晰，語言、聲音正常，正常面容，自主體位，查體合作。
雙肺呼吸音粗，未聞及幹、溼性羅音，無胸膜摩擦音。
心前區無區域性隆起，心尖搏動不明顯，未觸及心前區震顫，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，叩診正常，心率105次/分，律齊，心音有力，A2>P2，各瓣膜聽診區未及病理性雜音，周圍血管徵陰性，無脈搏短絀，撓動脈彈性差。
腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾臟及腹部包塊未觸及，MURPHY徵，雙下肢無水腫，雙側Babinski徵陰性，克氏徵陰性，布氏徵陰性。
共濟運動正常。
2021-02-26入院急查：心肌肌鈣蛋白<0.2ng/ml（0-1）。
2021-02-26急診生化：谷丙轉氨酶63.00U/L，葡萄糖17.27mmol/L，肌酸激酶184U/L。
2021-02-26心電圖：竇性心律，T波異常（前壁心肌缺血可能）。
胸部CT：右肺中葉少許舌段炎症、纖維灶，左肺下葉微小結節灶，建議隨診，冠狀動脈鈣化。
入院診斷考慮：1.不穩定型心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；2.肺炎；3.高血壓病1級（極高危）；4.2型糖尿病？
入院後值班醫生又予以檢查了血常規+CRP、尿常規、大便常規+OB、降鈣素原、BNP、甲功五項，均正常。
生化全項：空腹血糖7.8mmol/L，血清鈉133mmol/L（136-145），血清氯94.5mmol/L（96-108），膽固醇9.46mmol/L（0-5.2），6.60mmol/L（2.07-3.1），糖化血清蛋白3.12mmol/L（1.45-2.86），尿酸431.8μmol/L（89.3-416），谷丙轉氨酶55.40U/L（0-40），前白蛋白569.02mg/L（210-400），鐵蛋白352.82μg/L（30-300）。
乙肝五項：二、四、五陽性。
尿微量蛋白：159mg/L（0-25）。
糖化血紅蛋白：7.3%（3.8-5.8）。
其中，凝血分析：D-二聚體4.61ng/ml（0-0.5）。
入院治療：值班大夫首先考慮患者為不穩定型心絞痛，給予對症治療方案。
我基本瞭解了患者的病情，但是化驗的D-二聚體為什麼會增高呢？是不是有誤差？
我急忙給患者又複查了凝血五項和心肌肌鈣蛋白，很快結果就回報了，心肌肌鈣蛋白還是正常的，凝血五項中D-二聚體仍然高，為4.0ng/ml（0-0.5）。
我不放心患者情況，又過去看了一下患者，心率已經降下來些：心率88次/分，呼吸25次/分，血氧飽和度91%，血壓156/82mmHg。
我又仔細的詢問了患者的發病的過程，患者說：“10多天前還挺好的，也沒有明顯的誘因就出現了活動耐力的下降，一活動就感覺憋的慌，兩條腿就像灌了鉛一樣。”
患者的暈厥應該如何考慮呢？
病例
回到辦公室，我仔細地搜尋著以前曾經研讀過的暈厥指南共識[1]。
暈厥可分為3類：
第一類：神經介導反射性暈厥，此類主要是情緒、情境刺激等誘發；
第二類：體位性低血壓性暈厥，此類暈厥也比較好理解有體位性低血壓誘發；
第三類：心源性暈厥，心源性暈厥又細分為心律失常型和器質性心血管疾病性暈厥。心律失常型又分成心動過緩型和心動過速型，器質性心血管疾病性暈厥主要包括瓣膜性心臟病、等疾病。
親愛的讀者朋友嗎，根據以上線索，你猜到了患者的暈厥是屬於以上哪種原因嗎？後續應該補充哪些檢查確診呢？
參考文獻：
[1].劉文玲,胡大一,郭繼鴻,等. 暈厥診斷與治療中國專家共識(2014年更新版)[J]. 中華內科雜誌,2014,53(11)：916-925.
責任編輯：銀子
