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這兩者是一回事嗎？
整理：劉一條
稽核專家：郭倩雲醫生
高血壓是疾病死亡的重要危險因素，其管理一直是臨床治療的重點和難點。特別是在難治性高血壓與頑固性高血壓的識別和治療上，這兩種病症的細微差別對於治療方案的制定和患者預後有著至關重要的影響。
2024年11月8日，第35屆長城心臟病學大會（簡稱“長城會”）暨亞洲心臟大會在北京隆重召開。在這一備受矚目的學術盛會上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院的周玉傑教授及其團隊郭倩雲醫生以“難治性與頑固性高血壓的區別”為題，深入探討了這兩種高血壓的診斷標準、病理生理學差異以及治療策略，旨在為臨床醫生提供更清晰的指導，從而為患者提供更優質、全面的診療服務。
頑固性高血壓一度與難治性高血壓混淆使用
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國內外指南近年定義
難治性高血壓和頑固性高血壓初次被明確界定（圖1）。
圖1 難治性高血壓和頑固性高血壓的關係界定[1]
國內外指南和共識是如何定義這兩種高血壓的呢？郭倩雲醫生首先做了介紹（表1），對於難治性高血壓的定義各指南大同小異。頑固性高血壓與難治性高血壓在過去的幾十年中常常被混淆使用，直到2015年才被正式提出“頑固性高血壓是難治性高血壓的特殊亞組”概念，用於描述難治性高血壓中受影響最嚴重的部分[2]。
表1
*美國心臟病學會（ACC）；美國心臟協會（AHA）；歐洲心臟病學會（ESC）；腎素-血管緊張素系統阻滯劑（RAS阻滯劑）；鈣通道阻滯劑（CCB）；血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）
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病理生理學差異
近年已發現這兩種表型之間的差異，頑固性高血壓群體更可能具有以下臨床特點：
（1）心血管風險更高
（2）靶器官損害更嚴重
（3）更高比例的非洲裔患者
（4）冠心病和心肌缺血
（5）醛固酮過多
（6）脂肪因子失調
（7）交感神經過度啟用
正確識別影響難治性高血壓的具體原因對於制定有效的治療計劃至關重要，因為難治性高血壓和頑固性高血壓雖然在臨床表現上可能相似，但在病理生理機制、治療響應和預後方面存在顯著差異（表2）。
表2
難治性高血壓治療有哪些新方法？
在治療策略上，難治性高血壓需要綜合考慮多種因素，包括生活方式的改善、藥物治療的最佳化以及對繼發性高血壓的排查。藥物治療方面，首選藥物主要是CCB、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）以及噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。對於藥物治療反應不佳的患者，可以考慮使用中樞性α2激動劑和血管擴張劑等其他藥物[3]。
會上郭倩雲醫生還為我們介紹了一些近年來比較熱門的新的治療方法和藥物：
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巴洛反射啟用治療（BAT）
BAT是透過降低交感神經系統活動來幫助控制血壓，使用植入裝置傳送的電脈衝刺激頸動脈壓力感受器，從而降低交感神經活性並增加迷走神經活動，促進動脈擴張和降低心率，以達到降低血壓的目的。這種方法在6個月和6年的隨訪中均顯示出良好的血壓控制效果和安全性[4]。
圖2 BAT研究設計
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腎動脈神經消融術（RDN）
RDN是一種透過阻斷腎臟的交感神經來降低血壓的介入治療方法。它透過減少腎臟的交感神經活性，降低全身的交感張力，減少血管阻力，以及降低心臟負荷。RDN還透過增加尿中鈉鹽和水的排洩來幫助降低血壓，並減少腎臟腎素的釋放，從而減少血管緊張素II的生成，這是調節血壓的關鍵因素。
隨著臨床證據的積累，RDN在高血壓治療領域的地位已經從最初的有條件謹慎推薦，發展到被廣泛認可為一種替代或附加的治療策略臨床研究表明，RDN能夠持久且有效地降低血壓，同時保持了良好的安全性[5-6]。
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新藥物
包括醛固酮合成酶抑制劑、靶向肝血管緊張素原（AGT）降壓藥物，以及雙重內皮素受體拮抗劑。這些藥物透過不同的機制顯著降低血壓，並具有良好的安全性。
小結
在講課的最後郭倩雲醫生總結道，難治性高血壓與頑固性高血壓在病理生理學上的差異導致了治療策略的不同側重點，都是心血管治療研究領域的重大挑戰，還需要綜合考慮遺傳、生活方式、環境因素，並採用多維度的治療方法。隨著醫療技術的進步，未來可能會有更多新的治療方法，包括人工智慧的應用，或許能在將來為患者帶來更精準地治療方案和更多的獲益。
專家簡介
周玉傑 教授
首都醫科大學附屬北京安貞醫院
主任醫師、教授、博士生導師
首都醫科大學附屬北京安貞醫院常務副院長
北京市心肺血管疾病研究所常務副所長
國家心血管疾病臨床研究中心學術負責人
國家心血管疾病臨床重點專科學術負責人
衛生優秀科技人才及領軍人才
新世紀國家級百千萬人才
美國C3（複雜心血管介入治療）終身成就獎
FACC，FHRS，FSCAI，FESC資深會員
中華醫學會心血管病學分會常務委員
中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長
中國醫師協會介入心臟病協會主任委員
中國醫療保健國際交流促進會醫療質量控制委員會主任委員
中國老年保健醫學研究會慢病防治管理委員會主任委員等
專家簡介
郭倩雲
北京安貞醫院心內科主治醫師。北京協和醫學院內科學博士，北京協和醫學院-耶魯大學聯合培養博士。先後參與國家自然科學基金重大研究計劃專案、科技部國際合作專案等國家重大研究專案。多年來致力於研究動脈粥硬化性心血管疾病及瓣膜疾病的相關研究。近5年來以第一作者身份發表SCI論文12篇，獲批發明專利1項、實用新型專利2項、軟體著作權3項，多次受邀參加國內外重大學術會議的彙報交流。以負責人身份主持國家級課題1項，省部級課題2項，局級課題3項。擔任中國醫師協會科研出版委員會委員，北京慢性病防治與健康教育研究會心血管病學分會委員，中國醫師協會介入醫師分會介入醫學工程與生物技術學組委員，《European Heart Journal 動脈粥樣硬化中文版》編委，《中國醫學人文》 編委。
參考文獻：
[1]Siddiqui, M., & Calhoun, D. A. (2017). Refractory versus resistant hypertension. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 26(1), 14-19.
[2]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6): e13-e115.
[3]Matanes, F., Khan, M. B., Siddiqui, M., & Calhoun, D. A. (2022). An Update on Refractory Hypertension. Current Hypertension Reports, 24(7), 225-234.
[4] John D B, George B.( 2011) Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. Journal of the American College of Cardiology, 58(7), 765-773
[5]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.
[6]Mancia G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023 Jun 21.
責任編輯：銀子
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