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聚焦2024 AHA大會上SGLT2i相關研究新進展，為臨床管理帶來更多借鑑與指導
心衰是各類疾病的終末期階段。隨著中國老齡化社會的來臨，心衰的患病率仍在不斷上升，給個人和社會帶來了沉重的負擔。近年來，多項大型臨床研究證實鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡複合終點風險[1-4]，為心衰的治療提供了新的藥物選擇。2024年11月16日~11月18日，全球最具影響力的心血管學術盛會之一——美國心臟協會科學年會（AHA 2024）於美國芝加哥隆重舉行。作為心衰治療的焦點藥物，SGLT2i在此次AHA大會中有哪些最新研究成果？本文將擷取2024 AHA會上相關重磅研究碩果並簡單回顧SGLT2i心衰獲益證據，一一展開，以饗讀者。
SGLT2i降低75歲以上HFrEF合併CKD死亡風險
SGLT2i已被證明可顯著降低射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的心衰住院和死亡風險[1，2]，並能延緩慢性腎臟病（CKD）進展，改善患者預後[5]。然而，這些獲益在75歲以上患者中的證據有限。此次AHA大會公佈了一項回顧性單中心研究初步評估了SGLT2i在75歲以上HFrEF合併CKD患者中的治療獲益[6]。
研究共納入了2019年11月至2022年11月間診斷為HFrEF（定義為射血分數<40%）合併CKD[定義為估算（eGFR）<60ml/min/1.73m2]的患者173例，平均年齡84.7歲（男性佔66.5%），平均左室射血分數（LVEF）為29.5%[紐約心臟協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級患者佔53.2%]，平均eGFR為45.9ml/min/1.73m2（2.3%接受血液透析）。入組患者同時使用β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。研究平均隨訪31.6個月，多因素迴歸分析顯示，男性（HR 2.2，95%CI：1.3~3.9）和糖尿病（HR 1.6，95%CI：1.0~2.6）與較高的死亡率相關，而使用SGLT2i是唯一降低全因死亡的因素（HR 0.3，95%CI：0.1~0.9）。
該研究結果初步證實SGLT2i能顯著降低75歲以上HFrEF合併CKD患者的全因死亡風險，提示在這類患者中新增SGLT2i治療可進一步改善臨床預後。
圖1：研究中患者總死亡率的Kaplan-Meier生存曲線[6]
SGLT2i可提高AMI後HFpEF患者的生存率
SGLT2i治療可有效降低射血分數保留的心衰（HFpEF）患者的心衰住院和死亡風險[3，4]。AHA大會上的一項研究探討了SGLT2i對（AMI）後HFpEF患者的影響，旨在評估SGLT2i是否能降低AMI後HFpEF患者的死亡率，改善臨床預後[7]。
研究利用健康研究網路TriNetX（包含全球超過1億患者的資料）篩選了2014 ~2023年AMI後HFpEF患者（NYHA分級Ⅱ~Ⅳ，LVEF>50%），按1:1分為接受和不接受SGLT2i治療組，並匹配了人口統計學、病史、藥物等傾向評分。最終入組患者3350例，平均年齡69.7±11.4歲，女性佔46.1%。在SGLT2i組中，90.8%的患者合併T2DM，而非SGLT2i組為91%。研究中主要不良心血管事件（MACE）包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。
研究結果顯示，在AMI後第30天，SGLT2i組死亡率明顯低於非SGLT2i組（2.6% vs. 7.4%，P<0.0001），MACE風險也顯著降低（58.6% vs. 64.3%，P=0.002）。同樣地，在AMI後第5年，與非SGLT2i組相比，SGLT2i組的死亡率（32.5% vs. 55.8%，P<0.0001，圖2）和MACE（58.6% vs. 64.3%，P<0.0001）也顯著降低。此外，在AMI後第30天和第5年時，SGLT2i組在心肌梗死、卒中及出血事件等方面的風險也均顯著低於非SGLT2i組。
該研究結果表明，在AMI後的HFpEF患者中使用SGLT2i可提高生存率，降低MACE和心肌梗死的複發率，支援考慮將SGLT2i納入AMI後HFpEF患者的治療策略，並進一步鞏固了SGLT2i改善HFpEF預後的獲益證據。
圖2：SGLT2i提高AMI後HFpEF患者的生存率[7]
循證累積，SGLT2i獲益覆蓋全射血分數心衰患者
SGLT2i最初以降糖藥應用於臨床，自CANVAS[8]、EMPA-REG OUTCOME[9]等2型糖尿病（T2DM）的心血管結局研究（CVOT）中發現，各類SGLT2i能為心衰患者帶來心血管獲益。2019年公佈的DAPA-HF研究[1]顯示，在HFrEF患者中，無論是否患有糖尿病，在標準治療的基礎上，加用達格列淨能顯著降低心血管死亡或心衰惡化風險達26%（HR 0.74，95%CI：0.65~0.85，P<0.001），全因死亡風險顯著下降17%（HR 0.83，95%CI：0.71~0.97，P=0.0022）。EMPEOR-Reduced研究[2]也證實，與安慰劑組相比，恩格列淨顯著降低HFrEF患者主要終點事件（心血管死亡或因心衰住院風險）風險25%（HR 0.75，95%CI：0.65~0.86，P<0.001）。
隨後DELIVER研究[4]和EMPEROR-Preserved研究[3]結果表明，在指南指導的藥物治療（GDMT）基礎上新增SGLT2i（達格列淨或恩格列淨），可顯著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院的主要終點事件風險分別為18%（HR 0.82，95%CI：0.73~0.92，P<0.001）和21%（HR 0.79，95%CI：0.69~0.90，P<0.001）。此外，在這兩項研究中，事先設定的射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者亞組分析結果也顯示了SGLT2i對HFmrEF的治療獲益。至此，SGLT2i獲益證據覆蓋全射血分數心衰，並得到了國內外心衰指南的推薦[10-12]。（注：以上資料來自不同研究，人群基線不同，結果資料並非橫向對比，僅供參考）
總結
近年來，隨著多項大型臨床研究的不斷深入，SGLT2i在心衰治療領域展現出了顯著的療效與安全性，為患者帶來了新的治療選擇。在2024年AHA大會上，SGLT2i再次成為心衰治療的焦點藥物，多項重磅研究成果的釋出不僅進一步鞏固了其在心衰治療中的地位，也為臨床醫生制定更加精準、個體化的治療方案提供了新的思路。未來，隨著更多研究的開展和臨床實踐的深入，SGLT2i有望在心衰治療領域發揮更為重要的作用，為患者帶來更好的預後和生活質量。
參考文獻：
[1]. John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[2]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
[3]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.
[4]. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098.
[5]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[6]. Jorge Balaguer German, et al. Elderly patients with HF with reduced ejection fraction and renal failure: are SGLT2i a good option? AHA 2024.
[7]. Tess Calcagno, et al. Impact of SGLT2 Inhibitors on Cardiovascular Outcomes Following Acute Myocardial Infarction with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Propensity-Matched Registry Study. AHA 2024.
[8]. Bruce Neal, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657.
[9]. Bernard Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
[10]. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726.
[11]. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639.
[12]. 國家心血管病中心,國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 國家心力衰竭指南2023[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜誌,2023,07(4):215-311.
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