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從機制到管理，全面瞭解。
近年來，隨著生活方式的改變以及代謝疾病的高發，糖尿病與脂肪肝的“雙重負擔”問題愈發突出，2型糖尿病（T2DM）患者同時患有代謝性脂肪性肝病（MAFLD）的現象在臨床上非常常見，大約有60%-70%的T2DM患者伴隨脂肪肝[1]。然而，目前在臨床實踐中，T2DM合併MAFLD的治療目標往往侷限於控制，缺乏對其共病的綜合管理舉措。
基於此，醫學界特邀寧波市第二醫院張明琛教授為我們分享：
T2DM合併MAFLD的風險有哪些？
二者共病存在哪些互作機制？
臨床上有哪些特殊管理手段？
生活方式干預在治療中有哪些關鍵舉措？
從現象到機制，
全面認識T2DM合併MAFLD
糖尿病合併MAFLD的共病現象在全球範圍內日益普遍。大約有60-70%的T2DM患者伴隨脂肪肝，且合併這兩種疾病的患者更容易出現肝臟和的嚴重併發症[1]。單純性脂肪肝若不加以干預，可能演變為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），進一步發展為肝纖維化、肝硬化、肝衰竭甚至肝細胞癌（HCC），這一疾病進展在西方國家中已成為肝移植的主要病因之一。而在我國，隨著乙型肝炎的控制，脂肪肝引發的肝硬化、肝癌負擔正在逐漸上升[2]。未來，脂肪肝可能取代乙肝，成為導致肝功能衰竭和肝癌的主要原因。
相較於無糖尿病的MAFLD患者，糖尿病患者發生NASH和肝纖維化的風險顯著增加。此外，合併糖尿病的患者在發生肝纖維化和時，其預後更差，肝臟併發症（如肝功能衰竭或肝癌）的風險更高。
對於這一共病現象，張明琛教授指出其背後共同的病理生理基礎，即胰島素抵抗[3]。正常情況下，胰島素對脂肪細胞具有抑制脂解的作用。胰島素抵抗發生後，脂肪細胞對胰島素訊號的敏感性降低，脂肪組織分解增加，釋放更多的遊離脂肪酸（FFA）進入血液。這些FFA被肝細胞吸收並在肝臟中儲存，導致肝臟脂質過量堆積，形成脂肪肝。而肝臟又是糖代謝的重要器官，發生脂肪肝後，糖異生增加，肝臟胰島素的首過效應減弱，體內多個臟器暴露於高濃度的胰島素，導致全身的胰島素抵抗更為嚴重。因此，在病理生理學上二者會互相促進，糖尿病會加重脂肪肝，脂肪肝也會加速糖尿病的程序，造成“惡性迴圈”。
多措並舉，
有效管理T2DM合併MAFLD
由於糖尿病容易合併脂肪肝，且脂肪肝早期是可逆的，因此，臨床中對於糖尿病患者應保持高度的警惕性，積極進行脂肪肝相關的早期篩查，並採取有效的管理措施。
篩查方面，張明琛教授提出，可採用腹部超聲明確是否存在脂肪肝，若提示存在脂肪肝，特別是合併轉氨酶的異常升高時，進一步使用瞬時彈性成像（FibroScan）來評估肝纖維化程度，以明確病情進展，進一步指導患者的治療。
治療方面， 需要綜合考慮糖尿病合併脂肪肝患者的整體代謝狀況。目前，臨床上的主要管理手段有生活方式干預和藥物治療。
其中，張明琛教授強調，生活方式干預（主要包括飲食結構和運動習慣的調整）對於糖尿病、脂肪肝、高血壓、肥胖等一系列慢性代謝性疾病的管理非常重要，是治療的基石，應貫穿始終。
而對於藥物治療來說，其同樣在共病患者的管理中發揮著不可或缺的作用。那麼在為糖尿病合併脂肪肝患者選擇藥物時，應充分考慮兩者病理生理機制的複雜關聯性。正如張明琛教授所說：“與單純糖尿病患者相比，共病患者的藥物選擇不僅要關注血糖控制，還要注重對肝臟脂質代謝的改善。”儘管目前缺乏針對單純性脂肪肝的藥物，但已有研究顯示部分降糖藥可能改善脂肪肝，如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），不僅在降糖方面表現卓越，還可透過抑制食慾、減輕胃腸蠕動，導致體重下降，從而達到減少肝臟脂肪堆積的效果[4]。此外，還有鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）、噻唑烷二酮類藥物等，均可作為糖尿病合併脂肪肝的選擇藥物。
生活化管理，減輕身體“負擔”
生活方式干預對糖尿病合併脂肪肝的治療至關重要，是目前臨床上最有效的管理手段之一，其關鍵目標在於減輕體重。研究表明，體重下降可改善肝臟脂肪堆積，體重減少7%-10%甚至可以逆轉NASH及早期肝纖維化。同時，體重管理還能改善胰島素敏感性，從而更好地控制血糖水平[6]。張明琛教授表示，體重下降主要透過調節飲食結構和運動來實現，二者都是非常重要的治療方式。
在飲食方面，建議採用地中海飲食或低碳水化合物飲食，可減少肝臟脂肪含量，並顯著改善代謝指標[7]。首先，攝入富含膳食纖維、優質碳水、優質蛋白和健康脂肪的食物，如各種新鮮蔬菜、魚蝦蛋奶和玉米紅薯等，儘量減少精製米麵、飽和脂肪和高熱量食物的攝入；其次，調整進食順序，先吃蔬菜，再吃蛋白質類食物，最後吃主食；控制進食速度也很有用，細嚼慢嚥，有助於消化和減少攝入。
在運動方面，增加體力活動不僅能顯著降低肝臟脂肪含量、改善肝酶水平，還可控制糖尿病患者的血糖水平[8]。建議從簡單易行的運動方式開始，如走路、慢跑、游泳和各種球類運動等，逐漸增加運動量，運動次數最好達到每週五次左右。另外，還可結合阻力訓練增加肌肉量，如深蹲、舉啞鈴或藉助彈力帶等。
總結
糖尿病合併MAFLD的患病率持續上升，二者互相影響和促進，導致肝臟和心血管等嚴重併發症風險增加。生活方式干預和藥物治療是主要的臨床管理手段。其中，生活方式干預主要是透過調整飲食結構和運動習慣；藥物干預上，可以使用可改善脂肪肝的降糖藥物，如GLP-1RA等。
專家簡介
張明琛 教授
主任醫師、教授、碩士生導師
醫學博士、博士後、美國加州大學VA醫學中心訪問學者
現任寧波市第二醫院內分泌代謝病科主任
兼任：科普中國專家、醫學參考報骨質疏鬆頻道第二屆編輯委員會編委、中國老年醫學內分泌代謝分會第二屆委員會委員、浙江省數理醫學學會內分泌代謝病學專業委員會副主任委員、寧波市康復醫學會內分泌分會主任委員
獲得市級醫學科技獎三等獎（第四完成人），省級科技進步獎二等獎（第三完成人）
主持國自然2項，參與2項；主持省級課題3項；第一作者發表論文30餘篇
參考文獻：
[1]中華醫學會內分泌學分會, 中華醫學會糖尿病學分會. 中華內分泌代謝雜誌, 2021, 37(7): 589-598.
[2] Caussy C, et al. Curr Diab Rep. 2021, 21(5):15.
[3] Zhao X, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2023, 14:1149239.
[4] Patel Chavez C, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2022, 107(1): 29-38.
[5] Lassale C, et al. Advances in Nutrition. 2020;11(4):1039-1053.
[6] Romero-Gomez, et al. Journal of Hepatology, 2017, 67(4), 829-846.
[7] Mirabelli M, et al. Nutrients, 2020, 12(4): 1066.
[8] Keating, S.E., et al. Journal of Hepatology, 2012, 57(1): 157-166.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
