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科學為領、循證為基，進一步提高偏頭痛急性期治療效率。
偏頭痛是臨床常見的原發性頭痛，表現為反覆發作的搏動性中重度頭痛，常伴有噁心或嘔吐、畏光和畏聲等症狀[1]。我國偏頭痛的年患病率為9%，確診為偏頭痛的患者每年治療成本超過2994億元[1]，疾病負擔極為沉重。急性期藥物治療是偏頭痛全程管理的重要組成部分，急性期治療效果與患者預後相關[2]。
然而，目前國內偏頭痛急性期治療仍存在選藥不當、使用不足或者過度使用、安全性和耐受性不佳，以及導致頭痛慢性化等多方面問題[2]。基於此，中國醫師協會、中國研究型醫院學會共同發起制定《中國偏頭痛急性期治療指南（第一版）》（以下簡稱“2024版指南”）[2]，從而為規範偏頭痛的急性期診治提供依據，並對《中國偏頭痛診治指南（2022版指南）》（以下簡稱“2022版指南”）[3]進行補充、更新。那麼，相比2022版指南，2024版指南有何更新？本文現擷取2024版指南精華內容以饗讀者。
8大更新要點，
進一步推動偏頭痛急性期治療規範化
更新要點一：新增治療目的
2022版指南指出，偏頭痛急性期治療旨在快速和持續地解除頭痛及相關伴隨症狀，恢復生活、職業、學習及社會能力[3]。
2024版指南則在2022版指南基礎上新增了：減少不良事件的發生、經濟及醫療資源消耗[2]。
更新要點二：新增療效評價標準
2022版指南推薦，偏頭痛急性期治療常用的評價治療有效性標準包括：①2小時無疼痛；②2小時內最困擾的伴隨症狀（即噁心、嘔吐、畏光或畏聲）消失；③2小時後疼痛緩解，由中重度疼痛轉為輕度或無痛；④在治療成功後的24小時內無頭痛再發或鎮痛藥的使用[3]。
2024版指南則在上述基礎上新增了兩條評價治療有效性標準：①48h內無頭痛復發或未進一步服用鎮痛藥物；②3次發作中的2次療效一致[2]。
更新要點三：治療原則——主張個體化治療及短期長期兼顧
2022版指南主張無論選擇何種急性期治療，都應在頭痛初期啟動，以提高治療有效率，並減少對生活、職業、學習及社會的影響。急性期用藥時需注意避免藥物過度使用，若患者在應用預防性治療的情況下仍存在藥物過度使用的情況，需相應調整急性期和預防性治療方案[3]。在選藥原則方面，2022版指南建議使用非甾體抗炎（NSAIDs)或對乙醯氨基酚治療輕-中度的發作；對於中重度發作或對治療效果不佳者，可選用含咖啡因的複方製劑（如阿司匹林+對乙醯氨基酚+咖啡因）或偏頭痛特異性藥物[3]。
2024版指南則主張為了更好地實現偏頭痛急性期治療目標，臨床醫師應根據患者的年齡、性別、病史、用藥史和臨床表現制訂個體化用藥方案。應兼顧急性期症狀的快速有效控制與長期用藥過程中對頭痛發作頻率的管理，避免反覆、頻繁服藥，力爭達到最佳治療效果。在選藥原則方面，2024版指南建議偏頭痛急性期治療首選NSAIDs或對乙醯氨基酚，若按照推薦藥物的使用劑量和使用時機服藥後治療無效、僅部分有效或不能耐受，或有禁忌證的患者，則可選擇特異性藥物治療，如曲普坦類、吉泮類和地坦類[2]。值得一提的是，NSAIDs、對乙醯氨基酚、曲普坦類藥物、含咖啡因類的複方鎮痛藥物、麥角胺類藥物及含阿片的鎮痛藥物每週用量超過2天，有藥物過度使用風險，推薦應用吉泮類藥物治療[2]。
更新要點四：新增急性期治療用藥時機和用藥頻率
1、用藥時機[2]：
對於發作性偏頭痛，無論選擇何種急性期治療，都應在頭痛出現後儘早使用，以提高急性期藥物的療效，並迅速緩解失能。研究顯示大部分患者頭痛發作後60分鐘內疼痛強度就已升至中-重度，此時藥物反應變差，故2024版指南推薦在偏頭痛發作1小時內用藥。
對於慢性偏頭痛患者出現偏頭痛急性發作，2024版指南仍推薦頭痛發作時儘早應用急性期藥物，但儘量避免應用含阿片、巴比妥類藥物，儘早啟動預防治療，降低偏頭痛的發作頻率。
21.5%的偏頭痛患者存在前驅症狀，前驅期應用急性期藥物（如曲普坦類、吉泮類）可以減少偏頭痛出現的機率，顯著降低治療後24小時內的失能率。
由於先兆期應用曲普坦類藥物治療並未顯示出更明顯的治療效果，以及其潛在的誘發缺血性事件的可能性，故不建議在先兆期服用曲普坦類藥物，而在頭痛出現時服用。NSAIDs和吉泮類藥物可在先兆期即開始服用。
2、用藥頻率[2]：
表1：急性期藥物及其用藥頻率推薦[2]
注：由於目前尚無吉泮類藥物引起MOH風險的資料，無明確用藥頻率限制。有文獻報道，瑞美吉泮不僅可控制偏頭痛急性發作症狀，還能有效降低偏頭痛患者的頭痛發作頻率和NSAIDs及止吐藥的服用天數，可能更適合高藥物過度使用性頭痛（MOH）風險以及MOH患者的急性期治療[2]。
更新要點五：非特異性藥物治療——新增塞來昔布研究結果
在2022版指南的推薦的非特異性藥物的基礎上，2024版指南新增了塞來昔布（一種NSAIDs）的治療選擇（中證據級別、弱推薦）及其相關研究結果。此外，2024版指南還明確指出NSAIDs的緩釋劑型均不適用於偏頭痛急性發作的治療[2]。
更新要點六：特異性藥物治療——新增曲普坦類藥物治療禁忌證和吉泮類藥物最新研究證據
近年來隨著新藥不斷研發及非藥物治療的進展，許多偏頭痛急性期治療新方法及其應用於臨床的療效證據不斷湧現。
1、新增曲普坦類藥物治療禁忌證：
曲普坦類藥物為5-羥色胺（5-HT）1B/1D受體激動劑。目前國內上市的口服劑型有舒馬普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦，鼻噴劑型有佐米曲普坦。曲普坦類藥物起效迅速，在頭痛發作期的任何時間應用均有效，且越早應用效果越好。2022版指南建議，具有缺血性、缺血性腦血管病和缺血性外周血管病等病史以及不易控制的高血壓患者停用曲普坦類藥物[3]。
2024年指南則表示曲普坦類藥物還應禁用於腦幹先兆偏頭痛及偏癱型偏頭痛患者。並補充了曲普坦類藥物的藥物相互作用，即同時使用曲普坦類藥物和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT-再攝取抑制劑（SNRI）及其他能提高突觸間5-HT水平的藥物有出現5-HT綜合徵的風險，須慎用[2]。
2、新增吉泮類藥物最新研究證據：
吉泮類藥物是CGRP受體拮抗劑，其脂溶性較弱，不易透過血腦屏障，與曲普坦類藥物相比較，無血管收縮作用和患MOH的風險[3]。2022版指南僅簡略介紹了瑞美吉泮和烏布吉泮的美國獲批情況、適應證及療效與耐受性[3]。2024版指南則新增了瑞美吉泮、烏布吉泮52周的療效資料並新增了扎維吉泮的治療選擇及其相關研究資料[2]：
瑞美吉泮：已在我國完成臨床試驗並獲批上市，研究證實其在偏頭痛急性期治療中有效，口崩片劑型起效快，即使出現嘔吐，也不會影響藥物的吸收，是已上市偏頭痛期急性治療藥物裡唯一達到2～48小時無痛終點的藥物。持續52周的急性期按需治療可在控制偏頭痛急性發作的基礎上，有效降低頭痛發生頻率和服藥片數，同時可持續改善患者生活質量（高證據級別、強推薦）。
烏布吉泮：可顯著改善患者頭痛發作，且在前驅期使用能夠更有效地減少服藥後24小時和48小時內頭痛的發生。使用烏布吉泮治療52周，安全性和耐受性良好（高證據級別、強推薦）。
扎維吉泮：為鼻腔噴霧劑型，15分鐘起效，可快速改善偏頭痛急性發作症狀，總體安全性良好，更適合需要迅速起效或伴嚴重噁心、嘔吐的患者，也可達到2～48小時無痛終點（高證據級別、強推薦，新增）。
更新要點七：非藥物治療——新增枕-三叉神經聯合刺激
2022版指南推薦用於偏頭痛急性期治療的神經調控包括4種，即三叉神經電刺激（eTNS）、非侵入性迷走神經刺激（nVNS）、經顱磁刺激和遠端電神經調節[3]。2024版指南新增了枕-三叉神經聯合刺激的治療選擇（高證據級別，強推薦），並完善了遠隔神經調製（REN）、單脈衝經顱磁刺激（sTMS）的治療原理，新增了REN、sTMS、nVNS、eTNS的最新研究資料[2]。
更新要點八：新增偏特殊型別頭痛及特殊人群急性期治療推薦
1、特殊型別偏頭痛的急性期治療推薦[2]
偏頭痛持續狀態：定義為偏頭痛發作持續時間超過72小時並伴隨體力虛弱，其治療方案缺乏充足的證據支援。一項小樣本研究提示，在給予常規的急性期治療基礎上仍無法終止疼痛，可嘗試口服或靜脈應用糖皮質激素類藥物（如地塞米松）、靜脈應用丙戊酸鈉或周圍神經阻滯治療。
偏頭痛先兆期延長：指先兆持續時間大於1小時但小於1周，先兆持續狀態指先兆持續等於或大於1周（不伴有腦梗死）。若患者出現此類症狀，首先需要排除急性腦卒中及癲癇發作。但由於現有證據有限，目前尚無法給出明確的藥物推薦。
急診接診的頭痛患者：需首先排除繼發性頭痛。當頭痛考慮為偏頭痛且程度劇烈、難以緩解，可給予靜脈NSAIDs（如布洛芬注射液、酮咯酸），或乙醯水楊酸（如賴氨匹林），同時也可聯合多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺、氯丙嗪等）。應用藥物時需確定有無新近出現的消化道出血、冠心病、缺血及出血性腦卒中等禁忌證。若患者伴隨嘔吐，可聯合使用上述多巴胺受體拮抗劑，同時應監測並維持體液平衡和電解質穩定，適當進行補液治療。
2、特殊人群急性期治療的推薦[2]
總結
本次2024版指南的釋出，標誌著我國偏頭痛急性期治療邁上了新的臺階。隨著新型藥物和新的非藥物治療方法的不斷湧現，偏頭痛患者的治療選擇將更加多樣化和個性化。未來，期待更多的真實世界研究和臨床實踐能夠進一步驗證和最佳化這些治療方法，為偏頭痛患者帶來更好的治療效果和生活質量。
參考文獻：
[1]中華醫學會神經病學分會,等.中華神經科雜誌,2023,56(6):591-613.
[2]中國醫師協會神經內科醫師分會,等.中國疼痛醫學雜誌,2024,30(10):721-734.
[3]中國醫師協會神經內科醫師分會,等.中國疼痛醫學雜誌,2022,28(12):881-898.
本文來源：醫學界神經病學頻道
責任編輯：老豆芽
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