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NEJM經典病例分享！
撰文 | Sonia
作為一名實習醫生，多學科門診是我乳腺外科實習的最後一站。記得那天臨近黃昏時分，一位中年女性患者步入診室。本以為是一次平常的就診，沒想到卻成為了我實習生涯中難以忘卻的經歷……
因意識錯亂就診的患者，意外發現存在27年的巨大腫瘤
“醫生，我是預約來接受多學科腫瘤評估的。”
患者話音剛落，我抬頭看向電腦螢幕上的基本資訊，59歲女性，偶爾飲酒，不吸菸。
未等我們主動詢問，患者已對自己的情況主動介紹起來，“三週前，我開始偶爾發燒，感覺很難準確表達自己的想法，所以去了當地醫院我抽了血，還拍了片子，醫生告訴我得了急性腦梗死，還有點貧血。”
我接過帶教老師遞給我的患者既往病歷資料：
查體：患者注意力不集中，有定向障礙，輕度表達性失語症，但無運動障礙。
實驗室檢查：【血常規】血紅蛋白 4.3 g/dL，平均紅細胞體積為69.7 fl（參考範圍，80.0~100.0），血小板計數為922,000/μL。【SARS-CoV-2】陽性。
影像學檢查：【頭部CT】左側顳頂區一個楔形低密度區。
【頭部MRI】提示缺血性卒中（圖1）
圖1：患者頭部MR顯示缺血性卒中
我不禁疑惑起來，患者的症狀和影像學與急性腦梗死相符，診斷和治療都沒有問題，但出現在多學科腫瘤門診實在的原因實在令我不解，難道患者頭部發現了我沒能識別出的轉移瘤病灶嗎？
“那您此次來到腫瘤門診就診的原因是哪裡的不適？”我聽到老師問道。
“在上一次住院時，我向醫生反應了我乳房腫塊的問題，因為它最近一直在間斷地出血。事實上，在我32歲時就第一次在右側乳房摸到了一個腫塊，當時醫生看了片子，告訴我良性的可能性比較大，所以我拒絕了做活檢。之後20多年我能感覺到這個腫塊一直在慢慢的不停生長，但我沒去管。大約兩年前開始，我發現它長得更快了，而且皮膚上開始有破口，裡面還會滲出一些液體來，偶爾還會出血。我在這家醫院把傷口做了包紮，還做了活檢，但結果還沒出。”
老師點點頭，“女士，您先不著急。我現在要為你做個體查，評估腫物的情況。”
患者點頭，掀開衣物。
儘管已經有了一定的實習經歷，接下來的景象還是讓我微微震驚。
（以下圖片可能引起不適，謹慎下劃。）
圖2：患者初步檢查時乳房腫物外觀
幫助患者整理衣物後，我看到老師在病歷中寫下記錄：“乳房有一處15 cm × 15 cm的蕈傘型外生腫塊，累及整個右側乳房，乳頭乳暈複合體缺失，腫塊上有壞死灶和血痂，淺表組織內可見多處靜脈曲張，未捫及同側淋巴結腫大。”
伴隨著震驚與好奇，我翻閱手中外院住院病歷內的檢查報告：
【胸部、腹部和盆腔CT】右側乳房可見一巨大囊實性腫塊，大小為14.9 cm × 16.2 cm × 20.0 cm。乳房內、內乳、胸骨下和腋窩淋巴結明顯腫大。肋骨的異質性病變和肺部結節，可能提示疾病轉移。
圖3：患者胸部、腹部和盆腔CT提示右側乳房囊實性腫塊伴多發淋巴結腫大
放下衣服，患者嘆了口氣：“上一家醫院的醫生強烈建議我到你們這裡來。但我覺得沒什麼用，這個腫塊已經長了27年了，我並不覺得醫生還能有什麼好辦法徹底解決問題。”
老師安撫她道：“女士，您先別急。我們是多學科門診，會聯絡所有相關的學科，給您提供經過全面評估和綜合考慮的治療方案。”
緩慢生長且長期存在，巨大腫瘤鑑別診斷成挑戰
結束問診並送走患者後，老師開始了隨機提問：“乳腺腫物的診斷要考慮哪些疾病？”
答案
點選下方空白處獲得答案
乳腺腫物主要可以分為良性和惡性。良性病變中，纖維腺瘤很常見，通常見於年輕女性，可有多個同期病變，可發生與月經週期相關的大小變化。其他會逐漸增大的良性病變包括單純囊腫、膿腫和脂肪壞死。惡性乳房腫物即為乳腺癌，可進一步分為浸潤性乳腺癌和非浸潤性乳腺癌，浸潤性乳腺癌佔絕大多數。
老師點點頭，進一步問道：“浸潤性乳腺癌進一步可以分為哪些型別？”
答案
點選下方空白處獲得答案
在組織學亞型方面，約70%-80%的為浸潤性導管癌，表現為實性腫塊。小葉癌較少見，可表現為乳腺影像學檢查和臨床檢查很難發現的瀰漫性病變。此外，還有多種少見浸潤性疾病，包括淋巴瘤、肉瘤以及轉移瘤。在分子分型方面，激素受體（HR）陽性癌症佔絕大多數，約70%；人2（HER2）陽性癌症約佔20%，三陰性乳腺癌約佔10%。
老師說道：“那麼對於該患者的表現出的極長病程和腫塊的緩慢生長模式，同時還伴有皮膚破損和出血，使幾種診斷的可能性很低。例如，這種表現在HER2陽性和三陰性乳腺癌中非常不典型，因為腫瘤如此長時間生長，區域性糜爛如此嚴重，卻不在病程早期發生轉移、全身性症狀加重或危及生命，這種情況很不尋常。該患者的表現在良性病變中也不典型，在外觀上與纖維腺瘤、囊腫不符，在感染症狀和病程上不支援膿腫，在病史上不支援脂肪壞死。但是，一些HR陽性腫瘤（尤其是低級別病變）可能生長緩慢，並且長期引起區域性糜爛、出血和疼痛，但不發生轉移擴散。”
根據目前所得資訊，您認為最有可能的診斷是什麼？
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多學科診療制定治療策略，“軀體-心理”+“醫院-家庭”綜合管理
幾天後，我們拿到了患者的活檢組織病理報告。
根據病理診斷意見，對患者進行初步治療方案選擇評估後發現，由於大出血風險的存在，患者無法在家中安全進行基本的傷口護理和換藥。
考慮到腫瘤的區域性破壞性、持續存在的出血和感染風險以及高度不典型的病理特徵，我們為患者組織了多學科討論。
乳腺腫瘤內科、放射腫瘤科、頭頸腫瘤科、乳腺外科團隊為患者一同制定了治療計劃，還請到了精神科和整形外科醫生參與了討論。
第一階段：新輔助同步放化療+定期傷口換藥
患者接受了原發病灶的同步放療+順鉑化療。由於該類患者的淋巴結擴散或治療失敗發生率較低，因此沒有進行腋窩以外的選擇性淋巴結放療。
在整個化放化療期間，患者多次來院在麻醉狀態下換藥，並在潰瘍部位使用甲硝唑外用乳膏控制感染。情況好轉後患者開始在上門護士協助下於家中換藥。
第二階段：右側全乳房切除術
對所有可觸及的腫塊進行了廣泛切除，切除深度達到肌層。術後形成了16.0 cm × 11.0 cm的缺損，使用真空輔助閉合技術在其上放置敷料。接受整形外科手術前定期更換真空輔助閉合敷料。
第三階段：延遲傷口閉合
病理檢查確認陰性切緣後，整形外科使用真空輔助閉合法將傷口部分閉合，以縮小缺損面積。之後使用背闊肌皮瓣對傷口進行最終延遲閉合。
（以下圖片可能引起不適，謹慎下劃。）
圖4：治療期間拍攝的臨床照片
在患者接受化療和放療期間進行術中換藥時，乳房腫塊的肉芽組織增多，壞死減少（圖A）。放療結束五天後，可見大面積脫皮（圖B）。在手術檯上，乳房切除術前，腫塊已縮小，放療引起的急性變化消失，壞死減少（圖C）。乳房切除術後，造成的缺損無法進行一期閉合（圖D）。使用真空輔助閉合裝置對乳房切除術後的缺損進行臨時閉合（圖E）。使用背闊肌皮瓣對傷口進行最終延遲閉合（圖F）。
圖5：術後病理結果
A：顯微鏡檢查發現，囊性腺體結構呈島狀，中央呈篩狀，周邊呈管狀生長，管腔內有嗜酸性和黏液狀物質，周圍有致密纖維化間質。腫瘤區域性浸潤表皮。未發現腫瘤壞死、實體結構、神經周圍侵犯、淋巴管侵犯或高級別轉化跡象。手術切緣呈陰性。
B：透過實體瘤基因融合檢測法進行分子檢測，發現了MYB::NFIB基因融合（::表示融合）。
由於篇幅原因，多學科討論部分以及最終病理診斷、臨床診斷結果未放入本篇。
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實習體會：被忽視的腫瘤，診治水平與溝通能力同等重要
患者接受治療並出院時，我也結束了我的乳腺外科實習任務，開始了新的實習階段。
在大約9個月後，我再次遇到了她，她告訴我她已經沒有任何症狀，但胸部CT發現了肺結節的增大，穿刺活檢再次證實了此前的診斷。
與她道別後，我再次思考我所見證到的她的治療過程，儘管在此過程中，我絕大部分時間都是以“沉浸式旁觀者”身份觀察老師們與患者的互動，但這次針對診斷不明的巨大腫瘤的實習經歷，讓我體會到了臨床思維中抽絲剝繭、層層挖掘的邏輯快感，也見識到了多學科診療的全面綜合優勢，更學習到了醫患溝通中心理干預在提高依從性中的技巧。
當遇到患者有被忽視的乳房病變，且推測是由浸潤性疾病所導致，則應接受全身性影像學檢查（用於腫瘤分期），並且接受組織取樣（用於明確診斷），用於全面分期、瞭解預後和制定治療計劃。在大多數情況下，被忽視的浸潤性乳腺腫瘤並不適合優先手術切除，這既是出於美觀的考慮，也是由於切除腫瘤時難以實現陰性切緣和充分的皮膚閉合。因此，大多數患者會在術前接受全身性治療，具體方案的選擇取決於腫瘤表型。
此外，一些被忽視的晚期乳腺腫瘤患者可能需要進行姑息性區域性干預，對於這些患者而言，乳房切除術或放療的目的不是為了達到長期治癒的效果，而是在患者對全身性治療產生充分應答後，提高生活質量，降低乳房進一步疼痛、出血或併發感染的風險。
對於長期患區域性晚期乳腺腫瘤的患者，還需要考慮人際關係和精神方面的動態因素。與患者建立信任和融洽關係對於制定長期醫療計劃非常重要。患者初次就診時，醫師過早和條件反射性將其轉診到精神科或者無意中的反移情有可能會破壞雙方的治療聯盟，反而降低依從性，影響醫療行為的實踐。在某些情況下，基礎精神疾病（如重度抑鬱障礙）可能是導致病灶主動或被動忽視的原因，這也為患者與醫療系統的溝通造成了困難。在這種情況下，及早與精神科團隊接觸並進行持續仔細協調至關重要。
我低頭看了看自己的胸牌，“實習醫生”的字樣隨著掛繩晃晃悠悠，卻帶給我繼續探索的力量和勇氣。
“下一次，會遇到什麼罕見病例呢……”
注：本文在原文基礎上進行虛構描述，具體病例細節請以原文為準。
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原文來源：
Wander SA, Thai JN, Wirth LJ, Soto DE, Kwait RM, Alzumaili BA. Case 26-2024: A 59-year-old woman with aphasia, anemia, and a breast mass. N Engl J Med 2024;391:747-57.
稽核專家：於江泳教授
責任編輯：Sheep
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