本應真實記錄患者診療資訊的病歷，為什麼頻頻出現書寫不規範等問題？
撰文 |汪航
年後開工第一天，安徽省衛健委就開出了首張罰單，對安徽省立醫院未制定和落實醫療質量安全管理制度等案的行政處罰結果予以公示。
公告表明，安徽省立醫院存在未制定和落實醫療質量安全管理制度、未按規定填寫病歷、未按規定封存已完成病歷和開列封存清單、未將植入和介入類醫療器械必要資訊記載到病歷或資訊記載不全的情形。
由於上述行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療器械監督管理條例》中的相關規定，安徽省衛健委對安徽省立醫院予以警告、罰款50000元的行政處罰。
近些年，因病歷書寫而招致處罰的醫院或醫生不在少數，為什麼就連臨床能力普遍較高的三甲醫院醫生，卻做不好病歷書寫這件“小”事？
圖源：安徽省立醫院微信公眾號
病歷書寫不規範是普遍現象
公開資料顯示，此次被罰的安徽省立醫院是有著百年曆史的省級大型三級甲等綜合性醫院。在2022年度全國三級公立醫院績效考核排名第20位，等級A+；連續六年進入“復旦版中國醫院排行榜”全國百強；門急診量每年670餘萬人次，醫療技術力量頗為雄厚。
實際上，一些綜合實力靠前的醫院也會在病歷上“栽跟頭”，甚至不止一次。據長春市衛健委官網披露，今年1月12日，吉林大學第一醫院某醫師未按規定填寫病歷資料被罰款1萬元。
“醫學界”梳理發現，在2023年，吉林大學第一醫院已經相繼收到了16張來自衛健委的“罰單”，且處罰均與病歷書寫相關。
同樣在2023年，據“信用中國”披露，因未按規定填寫病歷資料等，浙江溫州市中心醫院被當地衛健委警告、罰款3.6萬元。幾個月前，這家醫院就曾因未按規定填寫病歷資料被溫州市衛健委警告並罰款2萬元。
具體到某一種疾病，國家癌症中心研究人員2022年發表了一篇關於乳腺癌化療住院病歷質控現狀的文章，對北京31家醫院的106份乳腺癌化療住院病歷進行了研究。
結果表明，這些化療病歷存在化療入院病史記錄不全、化療當日藥物應用記錄不全等諸多書寫不規範問題。
僅有69.81%的病歷相對完整地記錄了化療知情同意；66.04%的病歷在藥物選擇、劑量和用法中記錄較為完整；還有26份病歷在化療前的常規檢查方面記錄不全，甚至有5份病歷連腫瘤分期都未記錄。
“醫學界”梳理發現，目前，大多數“問題病歷”主要體現在日常病程記錄書寫缺陷、各級醫師未簽名；未及時填寫或出院記錄缺陷；主訴、現病史、既往史與實際情況不一致；病歷前後記錄矛盾、錯別字；複製貼上、篡改、銷燬病歷等。
台州學院醫學部主任、恩澤醫院管理研究院陳海嘯告訴“醫學界”，病歷書寫不規範問題廣泛存在，“一般來說，病歷應該是由低年資醫生來寫，再請高年資醫生審閱修改，但目前這個體系是被打亂掉的，年輕醫生想的是怎麼開刀，研究生們想的是寫論文和做實驗，所以大家都沒有精力去把病歷給做好。”
“大家嘴巴上重視（病歷書寫），實際上都不重視。”陳海嘯說。
為什麼寫不好病歷？
本應真實、詳細記錄患者健康狀況和診療資訊的病歷，為什麼頻頻出現書寫不規範等問題？
一位三甲醫院的外科副主任醫師告訴“醫學界”，根本原因在於醫護服務的病人太多，手術太多。以外科為例，他介紹，醫院雖然重點強調病歷書寫質量，也要求醫生們花費時間去完成任務，但醫生們根本沒有時間。
“不是說不重視（病歷書寫），而是臨床的工作太忙了。平時我們要上門診，做手術前還要談話和簽字，現在醫生都要管十幾張床位，我有可能一天做七八臺手術，每一臺手術開始前要談話、結束後要記錄，病歷寫作時間很少。而且等你做完手術以後，可能很晚了，第二天早上還要寫病程記錄，所以很多時候都來不及寫。”
從這個角度來說，他認為，越是頂級的三甲醫院，在病歷書寫方面越是容易出現問題。“醫生和患者的構成比是遠遠不符合正常比例的，一個醫生、護士可能要服務上百名患者，難免會在病歷書寫方面存在瑕疵和錯誤，出現不規範等情況。”
另一方面，和二十年前相比，病歷所需要記錄的內容增加了不少，包括病史、個人史、家庭史和體格檢查等，醫生完整寫完一份病歷可能需要花費半小時左右的時間。
這名外科醫生同樣表示，“現在醫院質控部門要求多，病歷書寫已經到6級了，而且現在是無紙化病歷，雖然有模板，一不小心也會出錯，因為書寫內容多，比我剛工作時工作量翻了至少兩倍。”
廣州市番禺區中心醫院心胸外科醫生梁恆倫曾在其個人微信公號撰文《醫生不能承受之重——論精簡病歷的必要性》，他在文中寫道：中國病歷，目前已然成為中國醫療的八股文，徒具形式，繁文累贅，消耗醫生的精力，但於治療過程的客觀記錄並非必要，於病人無益，於醫生的臨床思維培養已不具積極意義。故精簡病歷，釋放醫生的精力與時間，釋放醫生的創新動能與慾望，還醫生的時間於病人（更多時間溝通，更多時間觀察與治療），同時使治療過程的客觀記錄更客觀、真實並更具可信性，其意義無異於中國醫療界的新文化運動。
除此之外，醫生不太重視病歷書寫的另一個原因是，病歷寫出來基本沒人看。一位不願具名的三甲醫院醫生介紹，如果一位病人的治療很順利，那他的這份病歷除了醫生和病人自己，幾乎不會被第三方看到。
即便如此，她也認為每一位醫生都應該認真對待病歷書寫，因為病歷是醫生的學習工具，其最大價值在於幫助醫生完成醫療過程。
“病歷除了是病程記錄，還是醫學教學、研究的重要資料，有些病史即使十多年之後，依然可能會被人從病案室當中翻出來，從中尋找有科研價值的資訊。”
更重要的是，病歷也是重要的司法證據。如果發生醫療糾紛，病歷就會成為發現醫療糾紛案件事實、判斷雙方過錯責任的最主要和必要的證據，接受律師或相關司法人員一字一句稽核。
醫法匯“2022年全國醫療損害責任糾紛案件大資料報告”顯示，病歷書寫不規範，偽造和篡改病歷佔比8.24%，位居“院方敗訴原因”的第三位。
醫法匯創始人張勇律師表示，醫生因為工作忙、法律意識淡薄等原因而沒把病歷寫好，可能最終也不會影響患者的治療效果，但如果發生了醫療糾紛，病歷不規範可能將會使醫療機構和醫生個人承擔一定的法律責任。
“病歷管理制度是十八項醫療質量安全核心制度之一，也是醫務人員對患者診療全過程的記錄，如果連這個都記錄不好的話，後續可能影響醫療損害鑑定，讓醫療機構和醫生個人處於非常不利的地位。”
以“複製+貼上”的病歷錄入方式舉例，張勇稱，醫療糾紛案例中，經常會有醫生把患者性別或基礎疾病寫錯，甚至造成病情和病人的不匹配，或者內容描述空泛不夠具體，不能準確記錄醫療活動和反映案件真實情況，減損了病歷的真實性。
張勇提醒，病歷書寫及修改都有明文規定，醫生不應該存在僥倖心理，而是要時刻考慮到可能承擔的醫療損害責任，避免在訴訟中因無法舉證將自己陷於不利地位。
來源：醫學界
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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