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回首來時路，鬱郁滿芳華！盤點2024年卒中領域前沿進展
隨著醫療技術的不斷進步和卒中急救理念的不斷演變，卒中患者的救治面臨著新的機遇和挑戰。其中，靜脈溶栓作為卒中急性期再灌注治療的重要手段仍舊是研究熱點。年終將至，醫學界誠邀中南大學湘雅醫院夏健教授帶我們一同回顧過去一年靜脈溶栓與急診卒中單元建設方面的重大進展，共同探討卒中領域未來的發展道路。
信而有徵：靜脈溶栓在時間窗內應用的最新證據
ORIGINAL研究：在發病4.5 h內AIS患者中原研替奈普酶靜脈溶栓治療的有效性不劣於阿替普酶
ORIGINAL研究是勃林格殷格翰原研替奈普酶在中國開展的申請AIS適應症的註冊Ⅲ期研究，由北京首都醫科大學附屬天壇醫院牽頭，全國共55家臨床研究中心參加。其研究全文已正式發表於《JAMA》雜誌。
該研究共納入1489例年齡≥18歲、發病4.5 h內符合標準靜脈溶栓條件的急性缺血性卒中（AIS）患者，NIHSS評分為1～25分（包含邊界值），未排除計劃進行血管內血栓切除術者。所有納入患者按1:1比例隨機接受替奈普酶（0.25 mg/kg；Boehringer Ingelheim）或阿替普酶（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療，旨在評估在症狀發作後4.5 h內，替奈普酶與阿替普酶在中國AIS患者中的療效和安全性[1]。
結果顯示，在主要療效終點方面，72.7%（532/732）替奈普酶組和70.3% （515/733）阿替普酶組達到了90天時的良好結局（調整後RR=1.0278；95% CI 0.9678~1.0915），滿足預先設定的非劣效性界值0.937，非劣效成立。在安全性結局方面，替奈普酶組和阿替普酶組中36 h出現症狀性顱內出血（sICH）的患者比例均為1.2%（RR=1.005；p>0.05），90天死亡率分別為4.6%和5.8%（RR=0.795；p>0.05）[1]。證明在發病4.5 h內AIS患者中靜脈給予替奈普酶溶栓治療的有效性不劣於阿替普酶，二者的安全性相似[1]。
圖 ORIGINAL研究主要療效結局[1]
薈萃分析：時間窗內（尤其是在黃金時間內）溶栓能使患者獲益最大化
在今年第16屆世界卒中大會（WSC）上，沙烏地阿拉伯Aser F. Alamri教授團隊對AIS患者在首個黃金時間窗（60min）內接受靜脈溶栓治療的相關研究進行系統分析，共納入7項研究中78,826例AIS患者。結果顯示，與61～270min內溶栓相比，黃金時間窗（0~60min）內溶栓與90天mRS 0～1分（OR 1.40；95% CI 1.16~1.67）和90天mRS 0～2分（OR 1.38；95% CI 1.13~1.69）患者比例更高相關，兩組間的sICH和死亡率相似[2]。
圖 不同時間溶栓患者mRS評分分佈對比[2]
踔厲奮發：不同型別AIS患者靜脈溶栓的前沿探索
在卒中靜脈溶栓領域，關於不同型別AIS患者靜脈溶栓以及不同治療方式的相關研究同樣備受關注。
1
高齡溶栓
全國大型佇列研究：80歲以上高齡卒中患者阿替普酶靜脈溶栓可有更好的短期功能結局
10月31日，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院李子孝教授團隊開展的一項全國性、多中心的前瞻性研究見刊發表。該研究分析了我國80歲以上老年卒中患者在靜脈溶栓後的預後與轉歸，共納入30,902例符合溶栓條件的年齡>80歲的老年卒中患者，其中8,673例患者（中位年齡，84歲）接受了阿替普酶靜脈溶栓治療[3]。
進行傾向性評分加權（IPTW）後結果顯示，與未接受溶栓組患者相比，靜脈溶栓組達到mRS 0～2分（55.5%，n=4815；aOR 1.12；95%CI 1.06~1.18；p<0.001）和mRS 0～1分（43.3%，n=3743；aOR 1.14；95%CI 1.08~1.19；p<0.001）以及實現獨立行走（65.0%， n=5640；aOR 1.14；95%CI 1.08~1.20；p<0.001）的患者比例更高。儘管有更高的sICH風險（4.9% vs 1.2% ；aOR 3.22；95%CI 2.77~3.75；p<0.001），但兩組患者住院死亡率相似（2.3% vs 1.3%；aOR 1.12；95%CI 0.93~1.35；p=0.23）[3]。
表 80歲以上AIS患者接受或不接受阿替普酶溶栓治療的住院預後比較[3]
2
橋接治療
薈萃分析：靜脈溶栓增加機械取栓術後eTICI評分<3分患者的延遲再灌注
在今年ESOC大會上，瑞士Adnan Mujanovic教授團隊探討了靜脈溶栓對機械取栓術後不完全再灌注患者（腦梗死擴大溶栓（eTICI）評分<3）延遲再灌注（DR）的影響。該研究中DR被定義為儘管在最後的血管造影中存在不完全再灌注，但在隨訪的灌注成像中未發現局灶性灌注缺損。eTICI評分為2a~2c，以及在24±12h內進行了後續灌注成像的缺血性卒中患者被納入分析[4]。
研究顯示，830例患者（中位年齡74歲，男性51%，靜脈溶栓63%）中，61%有DR。在調整年齡、房顫、取栓裝置操作次數、eTICI評分等相關因素後，DR與靜脈溶栓之間有獨立的相關性（aOR 1.4；95% CI 1.0~2.1）。在接受靜脈溶栓的患者 （n=520）中調整上述相關因素後，DR與靜脈溶栓開始干預和結束的時間之間存在獨立關聯性（aOR 0.7；95%CI 0.6~0.9，每小時增加）。表明在eTICI<3患者中，先前的靜脈溶栓與DR的發生率增加相關[4]。
真實世界研究：橋接取栓比單純取栓能獲得更好的短期預後
在今年CSA&TISC 2024的論文彙編裡，浙江大學附屬第二醫院的樓敏教授團隊探討了橋接取栓是否優於直接取栓的真實世界研究，共納入5,926例急性大血管閉塞性缺血性卒中取栓患者[5]。
結果顯示，二元Logistic迴歸分析確定橋接取栓是3月mRS 0~2（OR 1.182；95%CI 1.045~1.336；P=0.008）、mRS評分0~3（OR 1.177；95%CI 1.042~1.328；P=0.009）、死亡率（OR 0.799；95%CI 0.695~0.920；P=0.002）和無效再通（OR 0.873；95%CI 0.767~0.994；P=0.040）等結局指標的獨立預測因子。表明橋接取栓的患者3月mRS 0~2和3月mRS 0~3比例更多，死亡率和無效再通率的比例更少[5]。
基於既往靜脈溶栓循證證據的不斷積累，今年6月釋出的《中國急性缺血性卒中診治指南2023》明確提出遵循靜脈溶栓優先的原則，如果該患者符合靜脈溶栓和血管內機械取栓指徵，應該先接受靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）；同時表明靜脈溶栓治療是實現血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A級證據），應儘快進行，儘可能將入院至溶栓時間（DNT）控制在60min以內；還給出了阿替普酶及替奈普酶在AIS患者中具體的靜脈溶栓推薦意見[6]：
孜孜不倦：急診卒中單元理念的新突破
“時間就是大腦”，在早期篩選出適合再灌注治療的AIS患者，並儘快對其進行再灌注治療，是改善AIS患者預後的關鍵。而院前延誤和院內延誤是導致時間窗內接受再灌注治療比例低、再灌注治療啟動時間延遲的原因之一。因此，如何減少時間延誤也一直是卒中領域的研究熱點。
在減少院內延誤方面，隨著小型化影像裝置及治療裝置的持續更新，中國卒中學會牽頭打造了急診卒中單元（ESU），以期實現單元內一站式多模影像評估及再通治療，最大限度上減少時間延誤。為此，首都醫科大學附屬天壇醫院王擁軍教授牽頭設計了ESU用於加速急性缺血性卒中再灌注治療（ESU-ACE）研究，對比ESU流程和傳統流程的效果差異。
ESU-ACE研究是一項前瞻性、多中心、周隨機、對照試驗，其目的是評價和當前急診綠色通道/標準卒中單元對比，基於低場強移動磁共振的新型急診卒中單元的流程管理是否能夠改善擬接受再灌注治療的超急性期缺血性卒中（發病≤6 h）患者預後。共分為A、B、C、D四個組，納入標準為：①年齡≥18歲；②發病到治療時間≤6 h（A、C：發病到治療時間≤4.5 h；B、D：發病到治療時間4.5 h~6 h，含6 h）；③臨床診斷為缺血性卒中；④發病前mRS 0～1分；⑤基線NIHSS≥5分；⑥A、C符合溶栓（阿替普酶/替奈普酶）/B、D符合血管內取栓的治療標準；⑦受試者或監護人自願簽署知情同意書[7]。研究實施時間為2024年7月1日至2025年7月31日，讓我們共同期待研究成果的釋出。
圖 ESU-ACE研究的具體分組[7]
專家點評
在卒中領域，靜脈溶栓一直是備受關注的研究熱點之一。 隨著對溶栓時間窗的探索和不同型別AIS患者的個性化治療需求不斷增加，相關研究的探索也愈發重要。 今年，我們見證了許多關於靜脈溶栓治療的前沿研究取得的重要進展，也見證了中國卒中急救新理念的誕生。 這些研究不僅豐富了我們對卒中靜脈溶栓治療的認識，還為未來的臨床實踐提供了重要的指導。 未來，個體化精準治療和資訊化建設或將成為研究的重要方向，讓我們期待新的一年卒中領域能夠迎來更加燦爛的發展，為卒中患者的健康和生存質量帶來更多的改善和進步。
專家簡介
夏健 教授
中南大學湘雅醫院神經內科主任醫師，教授，博士生導師
中南大學湘雅醫院神經內科腦血管病專科主任
美國耶魯大學、聖路易斯華盛頓大學訪問學者
中國卒中學會理事會理事
中華醫學會神經病學分會腦血管病學組委員
國家衛健委百萬減殘工程專家委員會委員
中國研究型醫院學會腦小血管病專委會常委
中國卒中學會腦靜脈病變分會常委
中國老年醫學學會腦血管病分會常委
湖南省預防醫學會腦卒中預防與控制專委會主任委員
湖南省腦卒中醫療質量控制中心主任
湖南省醫學會神經內科學專委會腦血管病學組組長
湖南省卒中學會副會長
湖南省衛生健康高層次人才計劃學科帶頭人
主持國家重點研發專案課題1項、國家自然科學基金面上專案5項
發表SCI論文50餘篇，其中以通訊作者或第一作者發表SCI論文30餘篇。主編及參編教材、學術專著共10部。
參考文獻：
[1]Meng X, Li S, Dai H, et al. Tenecteplase vs Alteplase for Patients With Acute Ischemic Stroke: The ORIGINAL Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2024,332(17):1437-1445.
[2]Aser F. Alamri.Golden Hour Intravenous Thrombolysis for Acute Ischaemic Stroke: a Systematic Review and Meta-Analysis[C].2024 World Stroke Congress(WSC);Presentation ID 2695,October 23-26,2024,Abu Dhabi,UAE.
[3]Li C, Jiang Y, Gu HQ,et al. Characteristics, temporal trends and outcomes of intravenous thrombolysis in Chinese patients aged>80 years who had a stroket[J]. Stroke Vasc Neurol. 2024 Oct 31:svn-2024-003427.
[4]Adnan Mujanovic.Effect of Intravenous Thrombolysis on Delayed Reperfusion Following Incomplete Mechanical Thrombectomy[C].2024 European Stroke Organisation Conference（ESOC）；Presentation ID O139，May 16，2024，Basel，Switzerland.
[5]陳智才,黃鑫，樓敏.靜脈溶栓橋接機械取栓優於單純取栓[J].中國卒中雜誌論文彙編.CSA&TISC 2024專刊.2024年第19卷.
[6]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性卒中診治指南2023[J]. 中華神經科雜誌,2024,57(06)：523-559.
[7]王擁軍.急診卒中單元用於加速急性缺血性卒中再灌注治療研究—一項前瞻性、多中心、周隨機、對照試驗.中國臨床試驗註冊中心（註冊號：ChiCTR2400087474）.
審批號：SC-CN-16192，有效期：11/28/2025
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